治心衰，合理使用利尿剂

□副主任医师 王 敏

利尿剂是一类能促进体内电解质（钠离子为主）和水分排出而增加尿量的药物。利尿剂主要通过影响肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌的功能而实现利尿作用，但是主要是影响肾小管的重吸收。利尿剂主要用于治疗水肿性疾病，与降压药合用治疗高血压，还可促进某些能经肾脏排泄的药物、毒物中毒时的排泄。

利尿剂在治疗心力衰竭中扮演中重要角色，其能迅速缓解心力衰竭的症状，可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退，并能有效控制液体潴留。利尿剂使用恰当能显著提高治疗心力衰竭其他两种药物——血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂疗效，直接影响心力衰竭患者治疗效果，利尿剂不仅应尽早使用，而且在水钠潴留消失后，也要以最小有效剂量长期维持。因此，利尿剂目前仍作为一线药物广泛用于各种心力衰竭的治疗。

常用药物有3类

临床治疗中，常用利尿剂有3类：袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和醛固酮拮抗剂。

袢利尿药 临床上通常使用的袢利尿剂也有3种，依据服用后利尿强度依次减弱排列：布美他尼、托拉塞米、呋塞米。袢利尿剂具有较强的清除尿钠排泄和游离水的作用，利尿作用较强，常用于急性心衰和慢性顽固性心衰的治疗，尤其是钠水潴留明显和伴有肾功能受损的患者。

噻嗪类利尿剂 适用于轻度水潴留的慢性心衰、高血压和肾功能正常的患者，利尿作用较弱，若剂量达到100毫克/日，即使再增加剂量，疗效也不再增强。另外，噻嗪类利尿剂还能通过造成胰岛素抵抗而诱发或加重糖尿病。噻嗪类利尿剂与袢利尿剂都可能引起低钾血症为主的电解质紊乱。

醛固酮拮抗剂 是具有保钾作用的弱利尿剂，这类药物的代表药物螺内酯，其作用是保钾利尿。但随着近几年循证医学研究的深入，螺内酯还可以有效降低心力衰竭患者的室性心律失常发生率。螺内酯适用于三四级心衰和心肌梗死后左室功能不全者，用量一般在10～20毫克/日，虽然起效慢但是效用持久，可以显著降低恶化性心力衰竭的住院率，并提高生存率。临床应用之后要警惕高血钾，特别是在和血管紧张素转换酶抑制剂合用的时候，要随时检测血钾和肾功能，防止致命性高钾血症的危险。

合理使用不能忘

是药三分毒，利尿剂当然也是如此，谨慎合理使用是原则。

利尿药的起始剂量和维持剂量都是从小剂量开始，然后循序渐进增加剂量直至尿量增加，患者体重每天减轻0.5～1.0公斤。使用利尿药的最终目的是控制体液潴留，一旦病情得到有效控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），患者才可以以最小有效剂量继续服用。可以每日或隔日1次，甚至每周1～2次，1次半片进行给药。一般不限天数进行使用。在长期维持期间，仍应根据体液潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠的监测指标，同时患者应适当限制钠盐的摄入，中重度慢性心衰者应当注意限制盐的摄入。

合理调整剂量以及合理使用，是利尿剂治疗心力衰竭的根本原则。一旦利尿剂用量不足反而会造成液体潴留，降低血管紧张素转换酶抑制剂的疗效和增加使用β受体阻断药治疗的危险。反之，剂量过大会引起血容量减少，可增加血管紧张素转换酶抑制剂和血管扩张剂的低血压反应，以及血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂出现肾功能不全的危险。

以上现象均说明，合理有效使用利尿剂是治疗急慢性心力衰竭有效措施的基础保障。一旦病情有所好转，病痛得到缓解控制，患者应该长期服用利尿剂的最小有效量。如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿药过量，应减少用量。如患者有持续液体潴留，很可能是心力衰竭恶化，应继续利尿。临床治疗中，每日测定体重以便早期发现液体潴留非常重要，如3天内体重突然增加2公斤以上，应考虑患者已有水钠潴留（显性或隐性水肿） ，需加大利尿剂剂量。另外，日常生活中适当或严格限制钠盐摄入，有利于提高利尿剂治疗效果。

不良反应需警惕

在临床上，利尿剂使用范围比较广泛。但近年来研究发现，长期使用利尿药对人体会造成多种潜在的不良反应。因此临床用此类药物时，医生和患者都应给予足够重视。

1.电解质紊乱：在用袢利尿剂与噻嗪类利尿剂时，会引起低钾、低钠、低氯、低钙、低镁血症，尤其在大剂量、长疗程的情况下容易发生，且低钾和低钠血症最常见。低钾血症可以引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱；低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷；低钙血症引起心律失常、肌肉痉挛、抽搐等；低镁血症引起心律失常。

2.体位性低血压或血压下降：利尿剂引起血压的变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物，或大剂量静脉应用袢利尿剂的情况下。在心力衰竭患者应用利尿剂情况下加用ACEI时，为避免首剂低血压的发生，需要从小剂量开始，必要时在停用利尿剂1～2天后加用ACEI。

3.血尿酸升高、痛风：是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。在心力衰竭患者比较常见。应定期测定血尿酸水平，必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。

4.高糖血症：也是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。应尽量减少用药剂量以避免，对于剂量不能降低的患者，应注意适当减轻体重、增加活动量。

5.脂质代谢紊乱：为大剂量长期应用利尿剂的不良反应。表现为甘油三酯和胆固醇升高，必要时采用调脂药物治疗。

6.氮质血症：常见于药物引起循环血容量不足的情况下，如大剂量使用利尿剂、或与其他扩血管药物合用时。对于心力衰竭患者，与利尿剂有关的氮质血症比较常见，治疗的方法包括适当减少利尿剂或ACEI的剂量，必要时适当扩容。