经皮经肝十二指肠乳头球囊扩张术联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊伴胆总管结石

邓丽华

（河南省新郑市中医院普外科 新郑451100）

胆囊伴胆总管结石是临床常见疾病，以黄疸、高热、腹部剧痛为主要症状，由于结石堵塞胆总管，胆汁无法顺利排出，导致细菌滋生，从而引发急性胆管炎[1]。若未给予及时有效的治疗，疾病可呈进行性加重，易发生重症胰腺炎、化脓性梗阻性胆管炎等并发症。本研究回顾性分析我院68例胆囊伴胆总管结石患者的临床资料，观察经皮经肝十二指肠乳头球囊扩张术联合腹腔镜胆囊切除术的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月～2016年6月我院收治的68例胆囊伴胆总管结石患者为研究对象，随机分为对照组和观察组各34例。对照组男21例，女 13例；年龄 33～72岁，平均年龄（51.14±10.17）岁；结石直径：＜8 mm 19例，8～12 mm 8 例，13 mm～20 mm 4例，＞20 mm 3例；合并重症胆管炎2例。观察组男20例，女14例；年龄32～71岁，平均年龄（51.32±10.24）岁；胆总管结石直径：＜8 mm 20例，8～12 mm 7例，13 mm～20 mm 4例，＞20 mm 3例；合并重症胆管炎3例。两组患者一般资料比较无显著性差异，P＞0.05，具有可比性。所有患者及其家属均知晓本研究，并签署知情同意书。

1.2 纳入标准及排除标准 （1）纳入标准：所有患者经相关检查均符合胆囊伴胆总管结石临床诊断标准；无肝、胆、胰等恶性肿瘤者；凝血功能正常者；无沟通障碍者。（2）排除标准：心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；合并精神疾病、意识障碍者；治疗依从性差者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 两组患者均采用腹腔镜胆囊切除术。对照组联合内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术治疗[2]：（1）术前6 h禁饮，术前给予盐酸消旋山莨菪碱10 mg、盐酸哌替啶100 mg肌肉注射；（2）患者取左侧俯卧位，常规麻醉后持续吸氧、监测生命体征；（3）经口置入十二指肠镜至降段，内镜下探查胆道开口，在DSA透视下将斑马导丝放进胆总管，注入造影剂，通过显影观察胆总管情况后，沿乳头11点～12点方向，从乳头开口处逐步切开，插入取石网，确定无残留结石后放置鼻胆管，外接负压引流球，妥善固定。术后给予抗感染、监测血淀粉酶、抑制胰液分泌等常规治疗。

1.3.2 观察组 观察组联合经皮经肝十二指肠乳头球囊扩张术治疗[3]：（1）术前准备、麻醉方式与对照组相同；（2）患者取仰卧位，以右侧腋中线第8～9肋间隙为穿刺点，选择合适型号的胆道穿刺针，在DSA引导下行肝穿，见胆汁流出后注入造影剂，显影后导入细导丝及胆道扩张冠，置入超滑导丝行胆总管造影，观察结石情况，顺导丝置入扩张球囊，当球囊中部位于十二指肠乳头狭窄区时，缓慢扩张球囊，从而扩张十二指肠乳头括约肌，维持2～3 min，间歇30 s后再扩张2 min，球囊扩张压力小于8 atm，待乳头括约肌完全扩张后松压，回撤球囊至结石上端，再次进行球囊扩张，将结石推至十二指肠，再次显影清理结石，确保十二指肠通畅后，于胆总管上端置入胆道外引流管，外接引流袋，妥善固定。术后处理同对照组，并于术后72 h行胆道造影，检查无结石残留后可拔除引流管。

1.4 观察指标 （1）比较两组结石一次取净率；（2）比较两组术后相关实验室指标（血清淀粉酶、白细胞计数、C反应蛋白）改善情况及近期并发症发生情况；（3）所有患者均随访1年，比较两组复发率及远期并发症发生情况。

1.5 统计学分析 经SPSS19.0统计软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组结石一次取净率比较 观察组结石一次取净率为91.18%（31/34），对照组结石一次取净率为88.24%（30/34）。两组结石一次取净率比较无显著性差异，P＞0.05。

2.2 两组术后相关实验室指标比较 两组术后白细胞计数、C反应蛋白比较均无显著性差异，术后2 h、72 h血清淀粉酶值比较无显著性差异，P＞0.05；观察组术后24 h血清淀粉酶值明显低于对照组，P＜0.05。见表 1。

表1 两组术后相关实验室指标比较（±s）

表1 两组术后相关实验室指标比较（±s）

注：与同期对照组比较，*P＞0.05，#P＜0.05。

时间 组别 n 血清淀粉酶（U/L）白细胞计数（×109/L）C反应蛋白（g/L）术后2 h术后24 h术后72 h观察组对照组观察组对照组观察组对照组34 34 34 34 34 34 261±26.57*272±23.41 302±28.95#378±36.48 62.93±8.37*63.15±9.18 11.28±0.56*11.33±0.52 7.32±0.65*7.54±0.58 6.68±0.49*6.65±0.41 9.92±1.23*9.89±1.35 7.62±1.13*7.71±1.25 6.53±1.24*6.62±1.33

2.3 两组术后近期并发症情况比较 观察组出现高淀粉酶血症3例，对照组出现高淀粉酶血症3例，出血1例。两组近期并发症比较无显著性差异，P＞0.05。

2.4 两组复发率及远期并发症情况比较 随访过程中，观察组结石复发1例，复发率为2.94%（1/34），未见明显并发症；对照组结石复发2例，复发率为5.88%（2/34），返流性胆管炎4例，急性胰腺炎3例，并发症发生率为20.59%（7/34）。两组复发率比较无显著性差异，P＞0.05；对照组远期并发症发生率高于观察组，P＜0.05。

3 讨论

随着医疗微创技术的不断发展，腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊结石治疗的首选术式，而腹腔镜联合内镜下乳头括约肌切开取石术为胆管结石治疗的常用方案。但在内镜下操作易影响十二指肠乳头括约肌功能，引发出血、穿孔、反流性胆管炎、胆道逆行感染等并发症，复发率较高，对于存在胃切除病史、十二指肠乳头畸形的患者，内镜下进行操作的难度和风险更大[4]。而经皮经肝十二指肠乳头球囊扩张术联合腹腔镜胆囊切除术，顺行胆道自身的解剖结构行胆道造影，保证胆总管的完整性，且不易影响胰管，降低出血、穿孔、感染等并发症发生率，同时可保护十二指肠乳头功能，提高排石成功率，安全性好，且适用范围广泛[5]。

本研究结果显示，两组结石一次取净率、术后白细胞计数、C反应蛋白、复发率、近期并发症比较无显著性差异，术后2 h、72 h血清淀粉酶值比较无明显差异（P＞0.05）；观察组术后24 h血清淀粉酶水平及远期并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。说明经皮经肝十二指肠乳头球囊扩张术联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊伴胆总管结石效果显著，取石率较高，且复发率低，可保障十二指肠乳头功能，降低反流性胆管炎等远期并发症发生的风险，预后良好。

[1]全勇,姚勇,赵利,等.胆囊伴胆总管结石行腹腔镜联合胆道镜治疗临床探讨[J].中外医疗,2014,33(1):45-46

[2]樊艳华,刘鸿飞,房龙,等.内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术后胰腺炎影响因素分析[J].中国内镜杂志,2016,22(11):46-50

[3]朱庆云,陈石伟,蔡晓燕,等.经皮肝穿刺球囊扩张十二指肠乳头括约肌取石术治疗胆总管结石3例[J].介入放射学杂志,2016,25(7):603-605

[4]薛冬云,王玲,曲少贤,等.内镜下十二指肠乳头括约肌小切开联合气囊扩张术治疗胆总管结石的价值[J].国际消化病杂志,2014,34(6):427-429

[5]李胜勇.同期经皮经肝十二指肠乳头球囊扩张术联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石伴胆总管结石的临床研究[D].山东:山东大学,2016.15