胎心监护判读与分娩结局的临床分析

路 杨

（余杭区第三人民医院，浙江 杭州 311115）

正常胎心基线110～160次/min。随着产程进展，胎儿因某种原因难以耐受产程宫缩，在较强宫缩刺激下胎心率可下降到110次/min以下，出现频发晚期减速或重度变异减速，如伴随基线变异缺乏提示胎儿缺氧严重，可随时出现胎死宫内[1]。临床医生对于胎心监护的判读为减少新生儿窒息、新生儿抢救赢得时机的同时也增加了剖宫产率、阴道助产率。因此临床医生准确有效的胎心监护判读可降低新生儿死亡率，窒息率及剖宫产率，直接影响到分娩结局.现将产前产时胎心监护判读对胎儿宫内窘迫诊断的分析报告如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料

随机选取2016年1月～2017年1月本院住院待产并分娩的300例孕妇，无明显头盆不称，无明显阴道分娩禁忌症者。其中年龄22～40岁，平均年龄25岁；孕周35～41周，平均孕周38周；初产妇114例，经产妇186例。

1.2 监测方法

待产期间行NST时嘱孕妇排空膀胱，取半卧位或左侧卧位，不能处于饥饿状态，采用胎心监护仪置于孕妇的腹壁胎心最清晰的位置。对于临产的孕妇将宫缩探头放置于孕妇宫底下二横指处，并采用腹带将其固定于腹壁，持续监护20min，必要时延长至40～80min。对于宫口开大3cm已临产的孕妇产程进展中选择持续性胎心监护。

1.3 胎心监护的判断标准（根据SOGC指南，2007年）

①NST反应型：基线110～160次/min，变异5～25次/min，无减速或者偶发变异减速持续短于30s，（足月胎儿）20min内≥2次加速超过15次/min，持续15s。

②NST可疑型：基线110～160次/min，＞160次/min＜30min基线上升，变异≤5次/min（无变异及最小变异），变异减速持续30～60s，20min内＜2次加速超过15s。

③NST无反应型：胎心过缓＜100次/min，胎心过速＞160次/min持续＞30min基线不确定，变异＜5次/min或＞25次/min或正弦型。变异减速持续时间超过60s晚期减速；20min＜1次加速超过15次/min，持续15s。

④CST/OCT异常：胎心基线无变异且存在下面之一：复发性晚期减速，复发性变异减速，胎心过缓；正弦波形。

2 结 果

观察300名孕妇临产前及产程进程中的胎心监护，胎心监护出现异常137例，其中118例经剖宫产分娩，19例平产分娩，平产分娩中19例全部行会阴侧切术，其中3例产钳助产。137例胎心监护异常中新生儿轻度窒息28例，重度窒息0例，新生儿死亡0例。137胎心监护异常中羊水I-II度混51例，羊水III度混28例；羊水过少7例，脐带过短1例，脐带缠绕（绕足、绕颈、绕体）57例；脐带真结1例，胎盘早剥1例，胎盘钙化面积大于1/2为34例；产后未发现明确原因9例；孕母有妊娠合并症者42例。

3 讨 论

胎心监护是了解胎儿宫内情况的一种手段。胎儿宫内急、慢性缺氧可导致胎儿宫内酸中毒进而引起不可逆的神经损伤。慢性胎儿宫内窘迫大多发生于妊娠晚期，临产后可表现为急性胎儿宫内窘迫，胎心率的变化是胎儿宫内窘迫的重要表现。根据观察结果发现，可引起胎心监护出现异常图形的因素大致有脐带因素、胎盘因素、母体因素、羊水因素。羊水过少时，易引起脐带易受压，尤其在宫缩发动时。脐带受压影响脐带血流，使胎儿心脏的含氧动脉血减少，血氧过少激活化学受体，迷走神经兴奋出现心率减速可伴胎儿酸中毒，导致胎儿宫内窘迫[2]。羊水过少病人胎心监护异常多表现在宫口临近开全时，随着产程进展胎头进一步下降，宫缩强度增大，羊水进一步减少。因此对于羊水过少的病人可于临产前行OCT试验或羊水过少NST可疑病人行OCT试验。除此之外脐带缠绕也并不是绝对的剖宫产指征。最常见的脐带缠绕以脐带绕颈最多见，其引起的胎心监护图形异常呈现多样性，在第二产程中多见，改变孕妇体位并不能缓解胎心监护图形异常。有些情况下可变减速代表了脐血流干扰造成血压血氧改变而产生胎心率反射特别是减速低至70次/min，持续时间≥60s的新生儿窒息率高[3]。因此虽然脐带缠绕不剖宫产的绝对指征但如果产程进展中胎心异常较长时间不能恢复伴有变异＜5次/min且估计短时间内不能经过阴道分娩则应选择剖宫产终止妊娠为宜，尤其是已知超声提示脐带绕颈2圈及以上的，当然也要结合该医院新生儿窒息复苏条件及产前助产技术等条件综合考虑。胎盘早剥可导致急性胎儿宫内窘迫，I度胎盘早剥，子宫在宫缩间歇可放松，胎心监护往往没有异常的表现，产时很难发现。短时间内可经阴道分娩者新生儿多预后良好，产后检查胎盘时可通过胎盘边缘压迹及凝血块发现胎盘早剥。重度的胎盘早剥的胎心监护可表现为胎心基线变化＞180次/min或＜120次/min，持续10min以上，或基线变异减小或消失，或频密的小宫缩波，NST无反应型，OCT或CST可见频繁重度变异减速或晚期减速，经吸氧、改变体位等处理后无改善[4].I度，II度胎盘早剥，估计短时间内可经过阴道分娩者，产程中应持续胎心监护如发现胎儿宫内窘迫及时终止妊娠，III度胎盘早剥剥离面积大，母体易出现凝血功能障碍及肝肾功能异常建议发现后及时剖宫产终止妊娠。很多胎盘早剥可出现血性羊水具有一定提示作用。一些妊娠合并症可引起全身各系统各脏器灌注减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。脐带特别脆弱以致受压，影响脐静脉的血液回流，使回流胎儿心脏的含氧动脉血减少 ，血氧过少激活化学受体 ，迷走神经兴奋出现胎心率变异减速，严重的变异减速、晚期减速可伴随胎儿酸中毒，导致胎儿窘迫的发生，此种情况以剖宫产为宜。例如妊娠期肝内胆汁淤积综合症，因胆汁酸的毒性作用使围产儿发病率和死亡率明显升高，尚有不能预测的胎儿突然死亡/新生儿颅内出血可能，产程中应严密胎心监护，尤其注意变异的减少[2]。各种母体因素也会引起胎心监护异常，如母体体温升高可引起胎心过快，孕母使用局部麻醉药物如利多卡因等，可引起一过性母体血压低，一过性子宫胎盘供血不足，从而引起胎心率的改变[5]。除此之外孕母的一些妊娠合并症在分娩过程中属于高危因素应格外重视胎心监护图形的改变。

总而言之，在产程进展中应结合超声及产检资料，多方面考虑孕母及胎盘、脐带、羊水等可能存在的高危因素，严密监测胎心变化与宫缩关系，尽快查明引起胎心变化原因，通过吸氧、改变体位、增加补液量等手段可以恢复正常胎心者力争阴道分娩，必要时产钳助产，若胎心监护异常估计短时间不能通过阴道分娩者应尽快行剖宫产术并做好新生儿复苏准备。