介入技术在不明原因的门脉高压症诊治中的应用*

张明，诸葛宇征，邹晓平

门静脉高压症是临床常见的疾病，引起门静脉高压的病因主要是各种原因导致的肝硬化。临床工作中也有部分非肝硬化门静脉高压患者，其门静脉高压的病因不明[1]。针对这些病因不明的门静脉高压，寻找其病因并给予针对病因的治疗，有时候比较困难。本文从介入诊疗的角度出发，初步探讨介入诊疗技术在不明原因门静脉高压中的应用。

可应用于不明原因门静脉高压的诊疗技术包括肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient,HVPG）和血管/腔内压力的测定、经颈静脉肝活检（transjugular liver biopsy，TJLB）和各种途径的血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。HVPG 与门静脉压力有很好的相关性，且不受腹腔内压和腹水等因素的影响，目前被认为是反映窦性门脉高压严重程度的金标准[2，3]。TJLB主要适用于大量腹水和/或凝血功能障碍的弥漫性肝脏病变患者，获得肝脏组织以明确诊断。DSA血管造影的目的是确定是否存在血管狭窄、闭塞以及血流方向的异常，是否存在异常的血管交通等。这些介入技术可单独应用于不明原因门脉高压的诊疗，但更多的是联合应用，并根据检查结果综合判断门脉高压的病因。

HVPG测定分两步完成：第一步以球囊导管完全阻塞肝静脉所测得的肝静脉内压力是肝静脉楔压（wedged hepatic venous pressure，WHVP）；第二步放松球囊导管的气体，所测得的肝静脉内压力为肝静脉游离压 （free hepatic venous pressure，FHVP），WHVP与FHVP的差值就是HVPG。在肝脏内，机体通过这种压力梯度维持肝窦内血液向肝静脉流动。WHVP可认为是肝窦内压力，而肝窦内压力几乎等于门静脉内压力。因而，在门静脉上没有明显血栓和逆向血流的情况下，WHVP可近似等于门静脉内压力。FHVP是肝静脉内压力，通常情况下稍高于下腔静脉压力（1～2 mmHg），下腔静脉内压力稍高于右心房压力，通过这种细微的压力梯度，维持血液的肝静脉→下腔静脉→右心房的流动[4]。

对于不明原因的门静脉高压，明确门静脉高压产生的部位至关重要。门静脉高压产生的部位可位于肝前、肝内或者肝后，肝内的压力产生部位又可进一步分为肝窦前、肝窦和肝窦后。肝后性门静脉高压的压力产生部位可位于肝静脉、下腔静脉甚至右心房。HVPG联合各血管内压力的测定可迅速明确压力产生的部位。对于压力来源产生于肝前（如门静脉主干血栓）或者肝内窦前（如先天性门脉纤维化、血吸虫病性肝纤维化或者原发性胆汁性胆管炎早期）的门脉高压，WHVP往往正常或轻度升高，FHVP水平正常，HVPG并不升高，或者升高的程度不与门静脉高压的临床表现相符。压力来源产生于肝窦的门静脉高压（各种原因导致的肝纤维化或者肝硬化），WHVP水平升高，FHVP水平正常，HVPG水平升高，这种类型的门静脉高压最常见，诊断往往不存在困难。压力来源产生于肝内肝窦后的门静脉高压，部分表现为WHVP水平升高，FHVP水平正常，HVPG水平升高；也有部分表现为WHVP水平正常或偏高，FHVP水平升高，HVPG水平正常或偏高，前者如肝小静脉闭塞征，后者如肝静脉型布加综合征。对于部分慢性肝静脉型布加综合征，随着肝组织淤血时间的延长，逐步出现淤血性肝硬化，可表现为WHVP显著升高和HVPG也升高的情况。压力来源产生于肝后性的门静脉高压，WHVP水平正常或偏高，而FHVP水平往往升高，同时伴有下腔静脉压力（IVCP）升高或者右心房压力（RAP）的升高[5]。若单纯下腔静脉压力升高，而右心房压力正常，则可能是下腔静脉型布加综合征；若下腔静脉和右心房压力均升高，则可能是右心衰竭、心包积液或者缩窄性心包炎。需要注意的是，在测量下腔静脉压力的时候，需连续测量下腔静脉肝前段、肝段和肝后的压力，部分患者可因为增大的肝尾状叶或者肿大的肝脏压迫下腔静脉，这三个部位压力有明显的差异。根据上述压力梯度的变化，多数可明确压力产生的来源。对于仍不能明确来源部位的，可结合血管造影进一步判断。

肝组织活检是诊断各种不明原因肝病的金标准。然而，对部分患者，如大量腹水、严重凝血功能障碍、病态肥胖、临床怀疑肝紫癜病和遗传性毛细血管扩张症（HHT）、移植后肝脏等情况，经皮活检存在困难或者危险性较高时，可采取TJLB以获取肝组织。TJLB不适用于肝脏局灶性病变和肝静脉完全闭塞患者[6]。目前，使用常规的TJLB器械（LABS-100/200）可获得与经皮肝活检一样的肝组织，能满足病理学诊断的需要。TJLB总体并发症发生率低于经皮肝组织活检，常报道的并发症包括胆道损伤/出血、肝包膜损伤/破裂出血、假性动脉瘤、动门脉瘘等。对于经HVPG测定或临床诊断明确，门静脉高压来源于肝内的不明原因门静脉高压，同时又存在经皮肝组织活检禁忌证的患者，TJLB可帮助临床医生获得肝组织，以明确诊断[7]。鉴于国内购买TJLB器械较困难，加之价格昂贵，该技术在国内开展并不普遍。

用于不明原因门脉高压诊断的DSA血管造影包括以下几个方面：经脾动脉/肠系膜上动脉/肠系膜下动脉的间接门脉造影、经皮经肝/经皮经脾穿刺门静脉直接门脉造影、下腔静脉/肝静脉造影和肝动脉/腹主动脉造影。经动脉造影在于明确门静脉血流来源是否存在血流量、血流方向、血流途径等的异常，多不需要行压力测定。同时，可通过间接的门静脉显影，明确是否存在门静脉血流的其他异常[8]。在静脉造影的同时往往同时需要行压力测定，以明确肝血液流出通道和门静脉本身是否存在异常。

经脾动脉间接门静脉造影可明确是否存在以下原因引起的门静脉高压：脾动静脉瘘、脾动脉瘤、脾静脉流出道梗阻等。脾动静脉瘘DSA造影表现为脾动脉显影后即刻脾静脉显影，而脾脏实质并不显影。脾动脉瘤的DSA造影表现为脾动脉上膨大的瘤状扩张，瘤体可与脾静脉相通，形成脾动脉瘤-脾静脉瘘，出现脾动静脉瘘类似的造影表现。脾动脉瘤还可因膨大的瘤体压迫脾静脉，形成区域性门静脉高压，表现为脾脏肿大，造影时脾实质显影后曲张的胃底静脉先显影，而脾静脉不显影，或显影延迟[9，10]。脾静脉流出道梗阻见于脾静脉闭塞、脾静脉血栓、脾静脉钙化等，DSA造影表现为脾脏肿大，脾实质显影后脾静脉不显影，或脾静脉纤细，而脾门和/或胃底静脉曲张血管显影明显。脾动静脉瘘及脾动脉瘤-脾静脉瘘形成的门静脉高压，根据瘘形成的快慢不同，可表现为急性门静脉高压，也可表现为慢性门静脉高压。临床上，急性门静脉高压少见，多数临床医生认识不足，其可表现为急性腹痛、便血、急性出现的腹水（部分可表现为血性腹水）、全肠道的淤血水肿、脾脏缺血，严重可有肠坏死和脾梗死[11，12]。脾动脉瘤压迫脾静脉，或脾静脉流出道梗阻导致的门静脉高压多为区域性门静脉（也可称为左侧门静脉）高压，多表现为孤立性胃底静脉曲张，曲张血管引流胃后/胃短静脉内血液，并通过胃冠状静脉回流到门静脉。

经肠系膜上动脉/下动脉造影可明确是否存在肠系膜上/下动静脉瘘，是否存在动脉瘤及动脉瘤压迫相应静脉的可能。肠系膜上/下动静脉瘘引起的门脉高压类似于脾动静脉瘘引起的门静脉高压。经腹主动脉造影，旨在排除罕见的腹主动脉门静脉瘘。经肝动脉造影可发现异常的胃十二指肠动脉-门静脉瘘和肝动脉-门静脉瘘。若有瘘的存在，则在造影剂进入肝动脉后门静脉即刻显影；若瘘的分流血量较大，门静脉主干出现逆向血流，并可见到曲张分流的血管[13，14]。引起瘘的原因极少数为先天性，大多数由外伤、手术、肿瘤和慢性炎症所致。与门静脉系统相关血管的动静脉瘘都可以形成门静脉高压。在发现瘘的同时，选择合适的栓塞材料，彻底封堵瘘口，往往可治愈这种类型的门静脉高压，但需避免被栓塞血管供血脏器的缺血坏死。

门静脉高压往往伴随着脾脏肿大和/或腹水，经皮经肝或经皮经脾穿刺门静脉的风险较大，单纯的直接门静脉造影极少采用。若门静脉高压诊断不明确，可穿刺门脉行直接门静脉造影，并同时行直接门静脉压力测定。肝静脉造影可明确肝静脉是否狭窄、扩张，肝静脉内是否有血栓存在，肝静脉间是否存在异常交通支，以及第三肝门是否开放等，同时可行肝静脉内压力测定和肝静脉楔压的测定。肝静脉狭窄多见于肝静脉型布加综合征，在部分患者可出现肝静脉完全闭锁，而第三肝门的静脉则代偿性扩张，同时肝内静脉间存在广泛的异常交通，肝静脉内压力升高。肝静脉扩张可见于各种肝静脉后压力升高导致的疾病，如下腔静脉型布加综合征、右心衰和缩窄性心包炎等。不论是肝静脉狭窄还是以肝静脉扩张表现的布加综合征，最终都可出现淤血性肝硬化，而其门静脉高压的表现与其他原因导致的门静脉高压类似。造影可发现下腔静脉型布加综合征患者下腔静脉近右心房入口处狭窄、闭塞，或下腔静脉内血栓形成、下腔静脉扩张、腰升静脉增粗迂曲、肝静脉、肾静脉扩张等表现，下腔静脉测压则压力明显升高[15，16]。

单一的介入诊疗技术在确定门静脉高压病因中的作用有限，往往需几种技术相结合。如在HVPG测定正常的患者，若结合TJLB，发现门静脉纤维化闭锁，则可确定为肝窦前性门静脉高压-门静脉纤维化；若经脾动脉间接门静脉造影提示脾静脉不显影，而胃底静脉迂曲扩张，结合HVPG正常，则可诊断为脾静脉闭塞。介入诊疗技术在确定门静脉高压病因中可发挥重要的作用，但毕竟介入诊疗有一定的创伤性，需在临床常规检查提供有意义的线索后谨慎实施。

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