凶险性前置胎盘并发胎盘植入切除子宫分析1例

乔文雅,王玉贤,逯生慧,冯晶瑾,赵惠玲,杨海澜

(山西医科大学第一临床医学院妇产科,太原　030001)

前置胎盘(placenta previa)是指妊娠28周后,若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口,位置低于胎先露部,称为前置胎盘[1]。根据病情凶险程度,前置胎盘又可分为凶险性和非凶险性。凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa)指既往有剖宫产史,此次妊娠为前置胎盘,发生胎盘植入的危险为50%。该例凶险性前置胎盘并发胎盘植入适时切除子宫,从而避免了不良妊娠结局。

1　病例报告

患者,女,25岁,主因“停经9+月,发现胎盘前置2+月,阴道少量出血1 d”入院,既往:2013年9月因“羊水过少及横位”于娄烦县人民医院行子宫下段剖宫产术娩出一女活婴,现体健;患者平素月经规律,7 d/30 d,末次月经:2017年1月16日,预产期:2017年10月23日。停经30+d自测尿妊免试验阳性,2017年3月20日就诊于中华二建集团医院行产科彩超提示:宫内早孕,化验血HCG阳性,孕早期恶心、呕吐明显,2次/d,未诊治,自诉孕2+月后缓解。孕期未查NT值、TORCH化验、唐氏筛查,检查甲状腺功能、糖耐量试验、四维大排畸B超未见明显异常。孕期复查B超提示胎盘低置状态,2017年7月25日复查产科B超提示:凶险性前置(中央性),胎盘植入可疑,MRI提示:子宫左前下壁胎盘与子宫肌层分界欠清,胎盘植入待除外,前置胎盘(中央性)。于2017年9月29日无明显诱因出现阴道少量出血,褐色,就诊于山西医科大学第一临床医学院急诊科,血自止,第2天入院。入院后查体:体温36.5 ℃,脉搏88次/min,呼吸20次/min,血压116/76 mmHg,心肺未闻及明显异常,妊娠腹型,宫高31 cm,腹围101 cm,胎先露:头,胎方位:LOA,胎心率145次/min,内诊:未施。

辅助检查:MRI(2017年7月26日山西大医院):①子宫左前下壁胎盘与子宫肌层分界欠清,胎盘植入待除外;②前置胎盘(中央型);③胎盘下缘距宫颈内口及宫颈管内积血可能;④宫内妊娠、单胎、横位。产科B超(2017年9月28日本院):胎头位于下方,BPD 8.99 cm,FL 7.27 cm,羊水最大深度3.36 cm,羊水指数9.78,胎盘附着于子宫前壁,成熟度Ⅱ级,胎儿颈部可及脐带压迹反射,呈“U”型。提示:宫内妊娠36周(超声孕龄)、单活胎、头位。注意:①中央型前置胎盘；②胎盘植入可能；③脐绕颈现象。

初步诊断:①凶险性前置胎盘;②胎盘植入?③宫内妊娠36周G2P1;④妊娠合并子宫瘢痕;⑤脐带缠绕(绕颈1周)?

诊疗计划:①卧床休息,左侧卧位以增加子宫胎盘血循环及胎儿氧供;②自数胎动,密切观察患者腹痛及阴道出血情况;③积极完善相关检查;④产科彩超、胎心电子监护了解胎儿宫内储备情况。

考虑患者经产妇,宫内妊娠36+周,多次B超提示中央型前置胎盘,胎盘植入不除外,盆腔核磁亦提示中央型前置胎盘,胎盘植入不除外,考虑继续妊娠胎盘进一步植入,手术困难,故可考虑终止妊娠,因妊娠合并子宫瘢痕、中央型前置胎盘,故需剖宫产终止妊娠为宜。向患者及家属详细交待待产及分娩过程中可能发生的风险,及术中、术后可能发生的相关风险,其表示明白,签署病情知情同意书及手术同意书,积极术前准备,择期行剖宫产术。

患者于2017年9月30日由平车推入手术室,开放两条液路,快速输入1 000 ml生理盐水扩容,电话联系血库取回浓缩红细胞4 U,在腰硬联合麻醉下行剖宫产术,术中见腹膜有蚓状血管分布,与子宫前壁紧密粘连,逐层分离粘连后进腹,见膀胱高悬于子宫下段,子宫前壁及下段有粗大树枝状怒张血管分布,胎盘附着处组织极薄,肌层缺失,仅剩浆膜层,子宫下段完全被胎盘组织覆盖,打开膀胱反折腹膜,下推膀胱,胎盘打洞入宫腔,胎儿娩出后探查见胎盘组织附着于子宫前壁,完全覆盖宫颈内口,延续反折至子宫后壁,出血汹涌,用无菌橡胶管捆扎子宫下段减少出血,并开始输注浓缩红细胞治疗。小心钝性逐渐分离胎盘组织,并用1-0薇荞线缝扎开放血窦止血,尽可能钳取近宫壁胎盘胎膜组织,并取胎盘植入处组织送病检,卡贝缩宫素100 μg于胎盘娩出后入小壶,卡前列氨丁三醇注射液250 μg宫体注射减少出血,1-0薇荞线连续纵行缝合子宫切口并包埋,查无出血。止血纱布包裹明胶海绵置于子宫下段并用双手按压子宫压迫止血,放松止血带后见出血明显减少。因子宫前壁下段缝合处距离膀胱较近,联系泌尿外科台上会诊,泌尿外科医师查看尿管畅,尿色清,考虑膀胱损伤可能性小,即使有缝针穿透膀胱,暂不做处理。术中出血多,急查血细胞分析、凝血检查,并继续配浓红10 U,新鲜冰冻血浆1 000 ml,继续输注浓缩红细胞。关腹后见阴道仍有新鲜活动性出血,血压下降至74/40 mmHg,与介入科联系后决定行双侧子宫动脉栓塞术。患者在开放液路,心电监护、输血及补液情况下由平车推入介入科行手术。整个手术过程顺利,术后阴道出血明显减少,血压回升至108/70 mmHg,生命体征平稳。术中估计出血约4 300 ml,输浓缩红细胞14 U(未输完),新鲜冰冻血浆1 000 ml(未输完),术中给予静点氨甲环酸2 g(1 g/瓶,两瓶输注时间间隔30 min),入量4 340 ml,尿管引流通畅,引流尿量约200 ml,尿色黄。因患者病情重,术中出血多,决定介入治疗后转入ICU进一步给予高级生命支持治疗。但入科后阴道仍持续出血,生命体征极度不平稳,神志烦躁,全身皮肤苍白,心率快约160次/min,血压迅速下降最低测不出,经皮血氧饱和度测不出,考虑仍活动性出血,遂再次急诊行子宫切除术,术中见出血汹涌,术后未剖视子宫。因患者病情危重,带经口气管插管接呼吸机再次转入ICU进一步治疗。患者生命体征平稳,体温36.5 ℃,脉搏88次/min,呼吸:20次/min,血压128/75 mmHg,阴道少量出血。

患者子宫切除术后3月，生命体征平稳，无发热，腹痛等不适。母婴结局良好。

2　讨论

凶险性前置胎盘患者既往有剖宫产史以及腹腔脏器手术史,手术后腹腔粘连、妊娠后胎盘膀胱植入增大再次手术的困难。凶险性前置胎盘患者出血可发生于产前、产时和产后,且出血迅速、出血量大,所以凶险性前置胎盘患者临床处理需要针对以上情况多学科的团队合作,包括产科、泌尿外科、新生儿科、麻醉科、血液科和重症医学科等[2]。根据患者阴道出血量、孕周、生命体征以及胎儿宫内存活情况等进行个体化处理,其处理一般包括期待治疗和终止妊娠。

2.1　期待治疗

主要是在保证孕产妇安全的前提下,尽量延长孕周,尽最大可能提高围产儿成活率。此时的处理原则与一般前置胎盘类似,包括抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染和适当使用糖皮质激素促进胎肺成熟。期待治疗适用。

2.2　终止妊娠

2.2.1终止妊娠的方式与时机凶险性前置胎盘患者应到有重症孕产妇救治能力的医疗中心进行期待治疗。这些医疗中心不但救治医疗资源充足(设备、血库等),而且配备了对孕妇和新生儿救治具有丰富经验的产科和新生儿科医师。终止妊娠的方式依据前置胎盘类型、患者一般情况以及胎儿情况决定。中央型前置胎盘或产前出血较多,以及具备其他剖宫产指征患者多选择剖宫产术。终止妊娠的时机主要依据患者阴道出血量、生命体征和胎儿情况。当凶险性前置胎盘患者出现明显的活动性出血时,无论孕周大小,都宜立即终止妊娠。对无产前出血的该类患者,为降低其严重并发症发生率,多数专家推荐择期剖宫产[3]。美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)、英国皇家妇产科学会(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG)和加拿大妇产科医师协会(Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada,SOGC)均推荐在妊娠34-37周施行择期剖宫产术[4]，旨在降低急诊剖宫产率。

2.2.2围手术期准备术前与患者及家属充分沟通,告知术中、术后可能存在的风险,取得患者和家属的知情同意,积极开放静脉液路,纠正贫血,预防感染,准备抢救的设备和血源,组成多学科团队。

2.2.3手术方法剖宫产虽已成为最常见的手术之一,但凶险性前置胎盘患者的剖宫产手术存在腹腔粘连程度、胎盘植入程度、出血速度与出血量的“三大不确定性”,术者在选择腹壁竖或横切口时可采取“三参照”原则,即参照前置胎盘临床诊治指南,参照术者临床经验,并参照患者意愿选择腹壁切口。子宫切口原则上应尽量避开胎盘,以达到减少术中出血量、方便手术的目的。由于凶险性前置胎盘患者的胎盘附着于子宫瘢痕处,易发生胎盘植入累及膀胱,增加分离子宫膀胱腹膜反折困难,应避免不必要的膀胱损伤。对手术过程中发生产后出血的患者,行B-Lynch缝合、“8”字缝扎止血、宫腔填塞、子宫动脉或髂内动脉结扎或/和子宫动脉栓塞术等仍是临床上常用的方法[5]。

2.2.4凶险性前置胎盘伴胎盘植入的处理近年来,凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者常见的一种治疗方法为延迟切除子宫,主要适用于无活动性出血、生命体征平稳以及有生育要求并愿意接受随访的患者[6]。这类患者可能发生严重的产后出血,而产后出血是导致急诊子宫切除术最常见的原因。有报道[7]指出有剖宫产史的前置胎盘患者子宫切除达20%,所有同时切除子宫的患者均有剖宫产史,子宫切除已成为治疗胎盘植入患者合并产后出血的主要措施。其切除指征[2]:①产前或产时子宫大量出血,保守治疗效果差;②保守治疗过程中出现严重出血及感染;③子宫破裂修补困难;④其他因素需切除子宫。由于切除子宫会使患者永久丧失生育能力,故是否切除子宫应根据其病情及意愿个体化考虑。该病例中患者年轻育龄期女性,保留子宫意愿强烈,第一次剖宫产术后出血多,行介入术后阴道出血明显减少,转入ICU后阴道仍持续出血,生命体征极度不平稳,神志烦躁,全身皮肤苍白,心率快约160次/min,血压迅速下降最低测不出,经皮血氧饱和度测不出,考虑仍活动性出血,遂再次急诊行子宫切除术。

综上所述,凶险性前置胎盘可导致不良妊娠结局。尽可能降低首次剖宫产率是降低凶险性前置胎盘发生率的关键。对有剖宫产史患者应尽早筛查和诊断,遵循个体化的处理原则,适当期待治疗,延长孕周。通过多学科团队合作,妥善处理围手术期,对降低凶险性前置胎盘患者严重不良妊娠结局有重要意义。

参考文献：

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