双镜联合钬激光治疗难取性肝内外胆管结石10例临床分析

秦　博

(山西省中西医结合医院普外二科,太原　030013)

随着腹腔镜和胆道镜技术的广泛应用,腹腔镜胆囊切除、胆总管探查取石对于胆囊结石合并胆总管结石疾病来说是一种较好的微创手术方法,除具备腹腔镜特有的优点外,还保留了Oddis括约肌的功能[1],逐渐取代传统开腹手术治疗,但临床中常常遇见直径大于1 cm并紧密嵌顿的肝内外胆管结石,本文中称为难取性结石。同时出现取石时间延长、盲目、损伤胆管等各种不利情况。本文收集我院2015-01～2017-05共10例难取性肝内外胆管结石,行双镜联合钬激光碎石治疗,效果满意,现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组患者共10例,男8例,女2例,年龄46-78岁,平均62.3岁。全组病例均表现右上腹疼痛、发热、黄疸等症状,化验肝功能谷氨酸转氨酶和血清总胆红素均升高,术前行腹部彩超和腹部胰胆管水成像(MRCP)检查,均提示胆囊结石合并胆总管结石。其中,Ⅱ级肝管结石2例、胆总管下段结石6例、上段2例;多发结石3例、单发结石7例,结石直径1.2-2.5 cm,平均1.8 cm。无明显手术禁忌症,行腹腔镜+胆道镜联合治疗,术中见肝内外胆管结石嵌顿紧密,取石篮取不出,遂行钬激光碎石术。

1.2　手术方法

全麻成功后,患者取仰卧、头高脚低、左侧斜卧位,取脐下缘长约1 cm切口,行气腹针穿刺建立气腹,压力达12 mmHg,后于该切口处进入10 mm trocar,并置入Olmpus腹腔镜,探查腹腔各脏器后,分别于剑突下和右锁骨中线肋缘下2 cm处,切口达1 cm和0.5 cm,并置入相应大小trocar及电钩、抓钳。全组病例均先行胆囊切除术,过程顺利,于胆总管前壁切开1 cm切口,经切口插入CHF-V电子胆道镜,观察胆道上段及下段,分别见结石嵌顿紧密,用Wacu-H2系列钬激光治疗仪,在胆道镜定位下,将激光器光纤维经胆道镜器械孔置入胆管,光纤维超出胆道镜1.5 cm,光纤头对准结石中心,避免接触胆管,行精准碎石,输出功率10 W,脉冲能量1.5 J/P,脉冲率10 P/S,点射2-5次,后将击碎小结石用0.9%生理盐水冲洗出或取石篮取出。该过程中全程无菌生理盐水加压冲洗胆管内部,保持管腔内足够压力及术野清晰,查无残余结石后,取一根粗、短T管置于胆总管中,保持与胆总管相垂直,以便术后残余结石由该T管取石篮取石,4-0可吸收线缝合胆总管并引出体外,取出胆囊后,排出腹内CO2气体,缝合各穿刺孔。

2　结果

10例难取性肝内外胆管结石均完全取出,手术时间90-120 min,平均(105±11)min,术后均无胆管损伤、出血、胆漏等并发症,术后3-4 d拔出腹腔引流管,术后3周行胆道造影,观察胆汁引流通畅,无残余结石,夹闭T管,术后8周再行T管造影后拔除T管。10例患者随诊6-12月,复查腹部彩超和胰胆管水成像核磁,均未出现结石复发、残留及胆道狭窄。

3　讨论

胆道结石的治疗原则是尽量取尽结石,去除病灶,手术核心是解除狭窄、通畅引流、控制感染[2]。难取性胆管结石一直是困扰胆道外科医生的难题,如胆总管下段嵌顿结石行盲目取石有发生胆道出血、胆管穿孔、继发性重症胰腺炎等风险,二次T管窦道取石或十二指肠镜取石是相对安全的选择,但患者将承受更大的身心负担与治疗费用[3]。

而本文运用的钬激光,其波长2.1 μm,为脉冲式激光,是目前众多外科手术用激光中最新的一种。产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化,形成微小的空泡,并将能量传至结石,使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量,减少了对周围组织的损伤。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅,仅为0.4 mm。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小,安全性极高。现已广泛应用于泌尿系统结石的碎石治疗中[4]。经胆道镜钬激光治疗胆管结石时,激光通过软光纤传输,不揭穿胆管,在直视下碎石,将结石碎裂后,用生理盐水冲洗或取石篮即可取出结石[5]。适用于难取性肝内外结石的治疗。

当然,双镜联合钬激光碎石的适应证为[6-8]:①结石嵌顿、铸型结石,结石周边及远端空间狭小,取石篮无法通过和张开；②直径>1 cm的胆管结石；③多发肝内胆管结石位于Ⅱ、Ⅲ级以上胆管内；④用其他方法结石取出困难,如ERCP取石失败后,可行胆道镜激光碎石。其禁忌证为:有腹腔镜手术禁忌者;高龄、合并严重心肺疾患难以耐受手术;胆道出血、视野不清者;胰腺炎、胆管炎等严重胆道系统疾病者[9]。

总之,双镜联合钬激光碎石术治疗难取性肝内外胆管结石,为一种精确、直观、创伤小、效果好的术式,避免二次手术,是治疗难取性胆道结石的有效方法。

参考文献：

[1]付西峰,董秀山,高飞,等.腹腔镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用体会[J].山西医科大学学报,2015,46(11):1135-1138.

[2]Hazey JW, McCreary M, Guy G,etal. Efficacy of percutaneous treatment of biliary tract calculi using the holmium: YAG. Laser [J]. Surg Endosc,2007,21(7):1180-1183.

[3]Ray AA, Davies ET, Duvdevani M,etal. The management of treatment-resistant biliary calculi using percutaneous endourologic techniques[J]. Can J Surg,2009,52(5):407-412.

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[5]竺来法,李建平.钬激光碎石术在胆道结石中的临床应用(附17例报告)[J].中国微创外科杂志,2003,3(1):61-62.

[6]郭献庭,张练,雷霆,等.钬激光联合胆道镜治疗胆总管结石[J].中国微创外科杂志,2006,6(3):175-176.

[7]刘昶,殷和良.胆道镜联合激光碎石术在胆石症治疗中的应用[J].国际外科杂志,2010,37(8):531-534.

[8]王敏,文卫,范志宁.电子胆道镜下U100双频激光碎石治疗肝内外胆管难取性残余结石[J].中国微创外科杂志,2008,8(9):801-802.

[9]纪艳超,刘昶,许军,等.腹腔镜、胆道镜联合钬激光碎石术治疗难取性胆道结石16例报告[J].中国微创外科杂志,2012,12(8):730-732.