基于“守门人”理论视角的上海市分级诊疗制度实施现状及原因分析

■ 张文珊 吴 皓

《上海市2015年深化医药卫生体制改革工作要点》提出在上海市“推进分级诊疗制度建设”的要求，以深化医药卫生体制改革，重建医疗服务秩序。2015年下半年，上海市试点以家庭医生为基础的分级诊疗改革，开展“1+1+1”签约服务。上海市推行分级诊疗制度至今，仍存在一些困难与问题，大医院依然人满为患，基层医疗机构门庭冷落，群众“看病难、看病贵”问题没有得到根本性解决。在分析上海市分级诊疗制度实施现状的基础上，寻找问题成因，为进一步优化分级诊疗制度提供参考。

1 上海市分级诊疗制度现状

上海市于2011年启动家庭医生制度试点，以家庭医生制度为基本路径，形成“1+1+1”签约模式，即居民可自愿选择1所社区卫生服务中心、1所区级医院（二级医院）和1所市级医院（三级医院）签约，建立家庭医生与居民稳定的签约服务关系。2016年12月23日，根据国家要求，结合本地实际情况，上海市人民政府办公厅印发《关于本市推进分级诊疗制度建设的实施意见》。

上海市卫生计生委2017年度统计数据显示，截至2017年底，全市245所社区卫生服务中心已全部开展家庭医生制度试点，“1+1+1”已签约居民超过408万人；全市在岗的全科医师8291名，其中社区卫生服务中心有7454名。

2017年，上海市社区卫生服务中心门急诊量已接近三级医院（社区卫生服务中心门急诊量占比33.00%，二级和其他医院占比29.61%，三级医院占比37.39%），但是上海市三级医院仅占上海市医疗机构总数的5.20%。可见，三级医院医疗服务量的增长幅度远大于基层医疗机构。

对上海市闸北区社区居民问卷调研结果显示，基层首诊意愿率仅为40.4%，接受过社区转诊服务的居民更是少于15.0%[1]。这个数字距离“居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%”的分级诊疗试点工作考核评价标准尚有较大差距。对普陀区部分地区的问卷调研结果显示，社区居民对社区首诊制的认可程度一般，“非常认可”和“认可”占比为24.18%；医联体内社区居民对双向转诊的认可程度一般，“非常认可”和“认可”占比为29.98%，略高于对社区首诊制的认可程度[2]。《上海市民就医情况调查报告》显示，当自己或家人突发不适时，有39.1%的受访者首诊会选择直接去三甲医院，只有14.1%的受访者选择区县医院；在进行糖尿病、高血压等慢性病诊疗时，有38.7%的受访者把三甲医院作为首选，仅13.2%的受访者首选区县中心医院；该研究同时调查了影响受访者就医选择的因素，根据指标评价得分高低得出的排序是医疗水平、离家远近、服务态度、医疗设备、医院环境、等候时间、药品丰富程度、价格收费，其中84.9%的受访者把医疗水平置于首位[3]。

上海市各区的调研结果直接反映了分级诊疗制度在上海市的初期运行情况，在各项机制和保障措施尚不完善的情况下，还存在明显问题。

2 “守门人”理论视角下的成因分析

2.1 “守门人”机制

很多国家将医疗首诊和转诊制度称为“守门人”制度。国外的大型综合性医院大多不设普通门诊，仅设急诊。患者首先必须接受全科医生首诊，不允许直接找专科医生提供服务，不然不得享受免费医疗。经由全科医生诊断确认为疑难杂症或超出其诊疗能力的疾病，才能开具证明转诊至专科医生处治疗，转诊后仍由全科医生对患者的病情进行追踪[4]。正是全科医生的首诊和转诊，将常见病和慢性病“过滤筛选”，减少专科医院和综合医院的资源浪费，充分发挥了全科医生“守门人”的重要作用。

在医疗服务中，“守门人”制度是医患之间一种比较特殊的制度。一方面，制约患者随意就医，当患者签约一个全科医生之后，必须在该医生处进行初诊；另一方面，监督医生的诊疗行为，经长期养成的医患关系会使医生自觉约束自己的诊疗行为，从而减少违规现象的发生。

通过“守门人”理论的广义概念可以发现有3个特征：（1）运用权威、技能或专场实施无涉自身利益的规范性评价；（2）促进被评价对象的有关信息向用户流动；（3）评价结果能够影响用户对相对稀缺资源的分配[5]。相对于狭义概念而言，广义“守门人”理论中用户和被评价对象之间有多个信息渠道，“守门人”不再必然是被评价对象和用户之间不可跨越或不可取代的媒介，从而使得“守门人”对用户决策的影响力遭到弱化，“守门人”机制则可能失灵。

2.2 上海市分级诊疗制度初期问题成因分析

2.2.1 首诊准入标准缺失。“守门人”机制第一步便是确立标准，一旦标准确定之后，“守门人”便参照、遵守和运用标准，并不断细化和具体化。当标准缺失或不清晰时，“守门人”机制难以运行。我国分级诊疗的其中一个首要原则是群众自愿，使得分级诊疗首诊准入标准存在不确定性，基层首诊难以守好第一步。由于分级诊疗制度初期强制措施的刚性不足，患者拥有充分的就诊自由度，可以任意选择医院和医生就诊，而且这一选择权不受政策和制度的约束，取决于患者对自身健康要求、经济条件以及医疗水平等因素的综合考量。以上海市为例。虽然患者在社区卫生服务中心的家庭医生首诊之后转至其他医疗机构，能享受门诊挂号费半价、优先预约专家号、延长处方时间和优先住院等优惠政策，但在实际操作中，微不足道的优惠政策相比复杂繁琐的转诊步骤、长时间的床位等待，以及辗转多所医院的路途奔波，患者往往会放弃社区首诊，直接去往配置了大量先进医疗设备和医生资源的中、大型医院就诊。原本符合分级诊疗准入标准的患者在最初就没有进入到分级诊疗中。

2.2.2 “守门人”功能定位被打破。广义的概念中，用户和被评价者之间有着多个信息渠道，即有着多个“守门人”的竞争，用户可直接从被评价对象或是其他“守门人”那里获取信息并作出自己的评价。因此，单个“守门人”对用户的决策影响力被弱化，“守门人”功能定位被打破，导致“守门人”机制运行不畅。三级医院和基层医疗机构一样，都直接面向大众。对于公众而言，大中型公立医疗机构有着齐备的硬件设施和优秀的医师力量，特别是一些专业性较强的领域，例如口腔医学等，全科医生难以诊断和治疗。对于大中型公立医疗机构而言，经营需要自负盈亏，而门诊医疗带来的收益远大于住院医疗。以上海交通大学医学院附属第九人民医院为例，2016年医院门急诊量达436.3万人次，在上海市市级综合性医院中排名第2，而出院量仅10.2万人次，排名第5。因此，对医疗机构而言，门急诊是医院十分重要的组成部门。分级诊疗制度是对现行医疗体制下已有经验和惯例的重塑，必然会受到受益者反对。全科医生首诊削减了大中型公立医疗机构的门诊规模，减少了其既得利益，使大中型医疗机构与基层医疗机构处于竞争状态。而基层医疗机构在硬件和软件上又无法与大中型医院比肩，自然无法获得患者的青睐。因此，多个“守门人”竞争使得基层医疗机构首诊的“守门人”功能定位被打破，从而造成政策的运行不畅。

2.2.3 缺乏监督和激励机制。“守门人”机制最关键的一环是对收集来的信息进行及时、合适、有效处理。如果“守门人”对于信息处理不当或无力处理，又没有合理的监督和激励制度，很容易导致“守门人”机制失灵。作为人民群众的健康“守门人”，家庭医生或全科医生必须具有较高的诊疗水平，而现实情况是，由于基层医疗机构存在人员编制少、工资待遇低、职业发展空间局限等劣势，人力物力严重缺乏，难以吸引和留住优质人才，也难以有进一步发展。同时，我国低廉的医疗服务价格使患者可以花很少的钱随意享受高级专家的门诊服务。久而久之，基层医疗机构越发萎缩，大型医疗机构急速扩张，导致医疗资源越来越集中，难以实现医疗卫生水平均等化的分级诊疗目标。近几年推行的医疗联合体，本意是将优质医疗资源下沉，有些地方却产生了对患者和医生的反向“虹吸效应”，其根源还是基层医疗机构自身的局限性。想要加强社区卫生服务功能，提高全科医生的首诊和转诊的能力和服务质量，扭转基层日渐萎缩的局面并非易事，激励和监督机制的建立和实施是至关重要的一步。目前，基层医疗机构实行的收支两条线政策，看病多少、难易程度、患者满意度等与医生收入之间的关系不紧密，没有竞争压力，没有优胜劣汰的考核机制，工作的积极性难以调动，制定合理有效的绩效管理制度迫在眉睫。绩效管理不能停留于工具化和符号化层面，更应该符合基层卫生服务现状和专业本身，且具有操作性和执行性，避免因为“重结果、轻服务质量”而导致产生目标替代效应。同时，在激励错位、失位、缺位情况突出的当下，完善激励机制、监督机制和相关配套政策，包括人事晋升制度和分配保障制度，不仅能够提高全科医生的诊疗水平和服务质量，还能吸引和留下更多的优秀人才服务于基层单位，实现基层医疗机构的良性循环。从全社会的角度来看，基层医疗机构服务能力提高，能重新获得广大群众的信任，提高健康“守门人”的社会地位，从而实现分级诊疗的目标。

3 结语

上海市作为分级诊疗制度的探索者之一，已取得了显著成效。下一步的工作重点应在已有工作基础上，细化落实分级诊疗制度细节，例如简化转诊流程、重视病情后续跟踪等方面，逐步完善和加强社区“守门人”的功能定位。同时，政府对各级医疗机构的考核内容应有侧重和偏差，三级医院更倾向于疑难杂症诊疗，基层医疗机构倾向于服务质量，而非以“一刀切”的形式考核。通过改变考核方式促进大型医院积极推行分级诊疗，最终改变患者就医模式，真正实现分级诊疗的最终目标。