一起PICC导管断裂的安全警示*

——唐文凤 蒋迎九 别梦军 肖明朝 赵庆华

1 事件描述

2014年1月-2015年12月，重庆医科大学附属第一医院静脉治疗团队共接收集团医院经外周穿刺置入中心静脉导管(Perpherally Inserted Central Catheter，PICC)护理会诊36例，其中，导管断裂遗留至体内1例，现介绍如下。

患者男性，46岁,因“PICC断裂1月，发现心脏异物1天”入院。48天前，患者因“结核性脑膜炎”在该院某托管医院住院治疗，因外周静脉穿刺困难，在右侧上肢贵要静脉处置入巴德4F单腔三向瓣膜中心静脉导管，导管置入长度43cm。置管后15天，患者因神志不清从病房走失，4小时后护士寻回患者未发现 PICC导管，询问患者亦不能正确回答导管去向，当班护士立即给予PICC穿刺点常规处理，随后为患者测量生命体征均正常，安抚患者和家属后未再采取其他处理措施，继续给予抗结核、脱水等治疗。经治疗3周后，患者意识清醒，未诉胸闷、胸痛，无咳嗽、气促等症状。此次入院前1天，患者复查胸部 CT 时发现“右肺动脉异物”，考虑PICC导管可能，遂请该院会诊。该院医务处、护理部接到会诊邀请后紧急联动，启动集团医院帮扶应急预案，组织多学科专家会诊，共同制定急救方案，并针对心脏介入手术中可能存在的风险，由心脏外科及血管外科就如何实施手术展开讨论并制定了应急预案。院前急救转运团队在2小时内安全将患者转运至心脏介入中心，紧急在局麻心脏介入手术下行右侧肺动脉异物取出术。术中患者生命体征平稳，无胸痛、胸闷、咯血等症状，术后返回ICU。术后查看PICC残留断端长30cm，断端呈不规则状，导管前端(出液端)完整，复查CT，患者右肺动脉内未见异物。整个救治过程从应急预案响应到手术结束仅耗费4小时。患者于术后第3天出院，出院1月后随访，无并发症发生。

2 事件处置

导管断裂在PICC并发症中很少见，一旦发生却极为危险。虽然导管在体外或体内不同部位断裂的发生率仅0.20%～9.70%[1]，但若得不到及时救治，则会危及患者生命。

为避免类似患者安全事件再次发生，院本部静脉治疗团队成员充分利用远程医疗会诊中心及医疗集团合作优势，召开头脑风暴会议，对事件可能发生的原因展开分析，绘制鱼骨图，从人、机、料、环、法5方面列出相关原因，再进行深层挖掘，明确事件发生根本原因，找出与事件有关的关键点。经讨论、投票，确定5条原因，分别为：(1)缺乏高风险患者非计划性拔管风险评估和监管；(2)PICC非计划性拔管的应急处理流程不清晰；(3)非计划性拔管防范措施培训不到位；(4)高风险患者健康教育缺乏实效性；(5)医护团队合作意识欠缺。

对此，院本部帮助该托管医院组建了护理部-科护士长-病区护士长-护士4个层次叠加的管道安全管理监控网络。根据高风险患者护理管理制度，制定了高风险患者走失防范核查清单及PICC导管脱落、断裂防范措施与应急处理流程等。为确保PICC患者带管安全及患者健康教育个性化，向全院医护人员征集各类导管有效固定的案例，开展高风险患者导管安全固定专项培训，制作《PICC长期护理手册》及预防非计划性拔管口袋书。同时，为促进集团医院护士置管、维护技术和导管安全管理能力的提升，院本部静疗团队带领集团医院护理人员开展了静脉治疗相关临床研究及专项培训，改进了“理论学习—示教模拟—临床实践”三段式PICC资格培训教学模式，建立了PICC网络培训公共平台，并定期随访；每年开展疑难病例讨论及新技术、经验交流培训1次～2次，对PICC专职护士、质控小组护士及病区护士实施分层培训，每两年进行PICC专职护士操作资格再评估，要求获取资格一年内的PICC专职护士必须在经验丰富的专职护士带领下方可开展工作，病区护士必须通过导管维护专项培训与考核后才能实施维护。此外，电话指导、双向转诊、远程会诊及现代网络技术是实施指导帮扶最有效、最快捷的方法之一，集团医院PICC专业技术指导由院本部PICC多学科专家团队负责实施，最终形成了以PICC专职护士为主导、多学科专业团队为指导、病区护士负责维护的导管安全管理体系。

3 给医务人员的建议

3.1 给医生的建议

(1)根据患者Barthel指数总分确定自理能力等级，再根据患者病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。该案例中，患者的Barthel指数总分≤40分，为重度依赖，应开具一级护理医嘱。

(2)根据患者病情制定完善的治疗计划，对不需要行PICC进行静脉治疗的患者应及早通知护士给予拔除，以减少PICC相关并发症发生风险[2-4]。

(3)在对患者进行临床诊疗过程中应密切注意PICC管道保护，避免剪刀等锐利器械接近导管[2-5]。

(4)重视PICC导管影像学的分析，置管后患者、非正常拔管患者、正常拔管后发现导管异常的患者均要常规进行PICC 的X光片检查，以便及时发现问题并处理。

(5)增强医护团队合作意识，不良事件发生后应及时上报，共同寻找原因，并采取正确防范措施。

3.2 给护士的建议

3.2.1 改进置管技术 (1)对置管时间长、输液量大和依从性较差的患者尽量选用聚氨酯材料的PICC管，聚氨酯PICC管比硅胶PICC管更耐受破裂和断裂[6]。(2)尽量选择B超引导下改良塞丁格技术行肘上PICC置管，减少肘部弯曲引起的导管打折和过度伸展导致的导管损伤。(3)B超引导穿刺时减小导针器与皮肤的角度，加大皮下隧道内的导管与血管内导管的角度，减少导管产生折痕的机会[7]。(4)送管困难时，切忌粗暴强行置管。(5)修剪三向瓣膜式导管时，必须使导管尾端修剪平滑，并将连接器金属部分完全推入导管内，再将导管与减压套筒连接锁牢[6]。(6)患儿PICC置管时，上肢静脉直径至少≥3mm,以免造成机械损伤[3-4,8]。

3.2.2 优化维护流程 (1)使用施乐扣锁定导管固定翼，维护时将导管与连接器处摆放成钝角，以免导管打折受损。(2)肘下置管时，体外部分尽量呈“C”型固定；肘上置管时，体外部分尽量呈“U”型固定，以缓冲肢体活动时导管的张力[7]。(3)行CT或MRI检查注射造影剂时，切勿使用高压注射器对非耐高压导管进行加压注射[2]。(4)正确选择皮肤消毒液，不可将胶布直接粘贴在导管上，以免造成导管老化和破损。在维护过程中不能使用乙醇溶液消毒导管[6]。(5)每次冲封管时需关注导管有无漏液，如有体外破损，应给予修复或拔管。冲洗导管时如发现阻力，不可强行推注，需打开贴膜，检查导管有无打折；如排除堵管和导管打折，应指导患者调整体位，判断导管开口有无紧贴血管壁；如以上处理还有阻力，应行X线胸片检查，确认导管是否在体内异位和打折，并给予相应处理[3-5,8-9]。

3.2.3 规范拔管操作 在拔管遇到阻力时切忌用力拔管，调整手臂位置或对静脉部位热敷10min～20min后慢慢拔出导管[2]，必要时请专家团队帮助。导管拔出后要观察导管及尖端是否完整，防止导管断端残留在体内，得到患者确认后做好记录。

3.2.4 加强患者健康教育 告知患者导管安全相关注意事项及日常维护措施。对依从性较差的患者，应取得家属配合，严防导管断裂发生。

3.2.5 规范导管断裂处理 (1)体外部分断裂的处理。导管断裂部位发生在体外,且断裂位置离穿刺点5cm以上,可对导管进行修复[2]。常规消毒，戴无菌手套，用无菌剪刀以直角快速剪断导管断裂部分，去除破损导管；妥善放置PICC减压套筒,连接注射器抽回血,确定导管通畅后用生理盐水20ml脉冲冲管并正压封管,连接正压接头或输液器,用抗过敏贴膜妥善固定导管。(2)体内部分断裂的处理。立即停止操作,嘱患者保持原有体位或姿势,停止一切活动。取坐位，协助患者置管侧前臂下垂，伸直紧贴躯干并制动，避免导管进一步滑移。同时，立即用手指压住导管远端血管,给予止血带结扎上臂近腋窝处,增加血管内阻力,防止导管在血管内滑移，每间隔20min～30 min放松止血带1次，每次放松30s[10]。陪同患者行急诊X线检查,确定PICC断端位置，决定下一步处理措施。如断端仍滞留在外周静脉内，可行静脉切开取出体内留置导管；对于已位移至中心静脉甚至右心的导管断裂段,应立即通过介入手术行异物取出术[4-5,9]。

3.2.6 建立患者置管监测档案 置管后常规填写“PICC置管登记表”，详细记录患者及所置导管信息，出院前宣教及填写监测档案，发现异常及时联系护士给予专业维护，同时建立随访机制。

3.2.7 落实高风险患者导管安全管理制度 制订预防非计划性拔管的护理计划，严格交接班，根据需要或按医嘱定时观察生命体征及意识状况，密切观察病情变化和治疗效果，落实各项护理措施并做好记录。

3.2.8 加强学习 建立PICC并发症发生案例讨论学习小组，针对发生PICC相关并发症的病例进行集中讨论与学习，总结经验教训，提高防范意识。

4 小结

PICC静脉治疗技术是临床护理领域的一项新技术。国内很多大型医院已经开展该项技术，目前正逐渐向基层及社区医院推广普及。该技术的应用标志着我国静脉治疗技术的进步。但在为患者提供高效、安全静脉治疗护理技术的同时，这也给导管安全管理带来了挑战。2014年5月，国家颁布并实施《静脉治疗护理技术操作规范》。该标准的推行标志着我国静脉治疗正步入专业化、体系化、标准化、规范化发展轨道。但在规范中针对PICC置管后并发症的处理尚缺乏导管异位、断裂、脱落等标准化操作规范。组织并开展相关临床研究，明确PICC并发症发生的相关危险因素，是目前的发展趋势。PICC导管维护和管理同质化是现阶段亟待解决的问题。集团医院一体化模式下的静脉治疗安全管理模式，不仅能确保基层医院更顺利地推广该项技术，为患者提供安全、高效的静脉治疗，而且也为建立和完善集团医院一体化模式相关配套机制、设施设备、规范化管理以及环节质量监控工作奠定了良好基础。