运用品管圈提高手卫生正确执行率

杨蓉蓉

（江苏省中医院，江苏 南京 210029 ）

在临床工作中，绝大部分医疗操作都是通过双手进行的，而手又是传播细菌的重要媒介，感染的主要环节之一。洗手是控制医院感染的最方便、最廉价、最基本而且最有效的方法。[1]通过院内洗手可减少30%的医院感染[2]。洗手人人都会，然而正确洗手的时间及方法知晓以及执行的情况就不容乐观。2016年3～10月为提高医务人员手卫生正确执行率，肛肠外科开展了QCC 活动，对医护人员手卫生的正确执行率进行持续质量监测，取得显著效果，提高了我科手卫生的正确执行率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次活动对象为肛肠科全体医护人员共33人，调查现状时间为2016年3月至2016年4月上旬，维期4周，集中在上午09:00至11:00治疗相对集中时间段，从五类操作（静脉输液、气道护理、有创操作、生活护理及其他），五个时刻（接触患者前、进行无菌操作前、体液暴露后、接触患者后、接触患者周围环境后），暗查每位工作人员各20例手卫生执行情况，采取观察、记录、调查问卷的方法进行统计分析，得出我科手卫生现状为：共调查660例应执行手卫生中正确执行手卫生仅68例，正确执行手卫生率仅为10.3%，暴露出我科感控意识的薄弱，所以通过品管圈活动，让全员参与，持续不断的管理和改进，凝聚团结，解决问题。

1.2 方法

1.2.1 品管圈小组 ，共9人，取名为紫荆圈，圈长负责，圈员平均年龄为30岁，均具有丰富的临床经验。圈员利用头脑风暴提出各自在工作中发现的问题，采取投票方式确认了今年的品管圈活动主题：提高手卫生正确执行率。活动时间为2016年3月至2016年10月，。

1.2.2 现况分析 根据《医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）》规范，在医护人员不知的情况下，观察医护人员进行手卫生消毒规范与否，并进行记录，计算所占比例及累计百分比，得出医护人员正确执行手卫生仅为10.3%。运用品管圈工具，柏拉图，根据查检表数据以及80/20原则，此次改善重点为：未洗手（48.81%）、洗手步骤的缺漏（31.25%）。

1.2.3 目标值设定 根据品管圈方法的目标值设定公式

目标值=现况值＋改善值=现况值10.3%+（现况值10.3%×改善重点80.6%×圈能力80%）=16.94%

1.2.4 真因验证 全体圈员发动头脑风暴，找出原因，绘制鱼骨图。分别找出未洗手及吸收步骤缺漏的原因，全体圈员对手卫生正确执行率要因按1、3、5逐条评分，得分最高前六项为要因，分别是：认为戴手套可以代替手卫生，操作前认为手干净，未设置专人管理，未提供相关教育培训，工作忙，科室资源消耗大，消毒液刺激皮肤。要因确定后将末端因素逐条进行现场确认，获取数据以判断原因对问题的影响程度。通过现象调查（调查问卷、暗查手卫生执行情况），得出数据：总调查200例，认为戴手套可以代替手卫生17.5%、手卫生知识培训不到位29%、科室未设置专人管理14%、诊疗前认为手是干净的不用洗手22.5%、工作忙没时间洗手7.5%、消毒剂刺激皮肤8%、其他3.5%。根据调查问卷，现场随机抽查200例未正确执行手卫生进行查检表数据以及80/20原则表明，本圈将改善真因定为：手卫生知识培训不到位、诊疗前认为手是干净的、认为戴手套可以代替手卫生、科室未设置专人管理。

1.2.5 对策实施及效果确认 结果显示临床医护人员对不可见的污染标准洗手执行差，洗手合格率有明显差异。应从培训、宣传、监管等方面着手。

1.2.5.1 诊疗前觉得手是干净的可以不洗，加强手卫生相关知识培训，张贴提示标语，做到到处提醒，在洗手池、房间、换药室随处都可见洗手标识和正确洗手步骤，以营造洗手氛围。每位工作人员工作服口袋里携带一瓶便携式速干洗手液，以方便在无洗手环境下随时洗手。该便携式洗手液是由医院感控科提供，符合要求。对策效果确认：由培训前22.5%减少到16.67%。

1.2.5.2 认为戴手套可以代替手卫生，制定培训计划、内容，确定考核方式和目标，进行培训与考核；在晨会交班结束时以提问方式加深印象，月月学习、季季强化；每月在实习生进行更替时由品管圈组成员进行相关知识培训。对策确认：由培训前17.5%减少到15.47%.

1.2.5.3 未设置专人管理，由消毒隔离组成员担任监管员；由质控小组进行培训并负责抽查；监督结果由质控小组统计分析并公布；护士长根据公布结果进行个别辅导或表扬。转变培训模式，加大宣传力度，采取集体培训与重点人群、重点细节相结合的方式。对策确认：由培训前14.0%减少到11.9%.

1.2.5.4 科室对手卫生知识培训不到位，每月对新轮转医护工作人员进行手卫生相关知识培训、现场指导和理论考核；随机进行现场考核。对策确认：由培训前29%减少到16.7%.

以上四项对策经效果确认后为有效对策，均列入科室规范化管理内容。

1.2.5 效果确认 有效对策实施后继续暗查科室33名工作人员，共调查660例应执行手卫生中正确执行手卫生492例，正确执行手卫生率为74.5%，目标达成率=（改善前-改善后/目标值-改善后）×100%=（68-492/112-492）×100%=115.7% 进步率=（改善后-改善前/改善后）×100%=（492-68/492）×100%=86.18%

1.2.6 通过本次品管圈活动后，制定了肛肠科手卫生培训规范化、手卫生洗手标准操作规程。用科学的方法解决了临床实际问题，减少因手传播疾病的概率。

2 总 结

医务人员的手卫生是引发医院感染的重要因素之一，医务人员手上携带的病原菌是医院感染重要致病菌[3]。通过品管圈活动，提高医护人员洗手的依从性，可有效的预防感染，促进患者康复，预防院内感染，希望通过本次活动能推广至全院，更大的增加医院的社会效益同时也隐性的增加了经济效益。感染控制从我做起，你我同行，持续不断的加强手卫生的管理让洗手成为一种习惯。通过本次活动，全员学会了运用查检表、柏拉图、真因要因分析等质量管理工具的正确应用。