信息化管理在医保跨省异地就医住院费用直接结算中的应用

■ 许可心 万 昊 魏俊丽 赵冠宏

我国区域经济发展的不平衡导致医疗资源分布不均和人口频繁流动，同时，随着近些年经济的迅速发展和人民对健康需求的不断增加，异地就医日益增多[1]。为了保障医保基金的安全和参保人异地就医的利益，我国大部分地区对跨省市就医产生的医疗费用先由患者垫付全部的医疗费用，再回到参保地进行手工报销[2]。此种方式报销等待时间长，患者需要垫付较多的医疗费用，增加其就医的经济压力，而且由于医保系统未进行全国联网，医保基金的安全可能会受到威胁。针对此种情况，2016年12月，国家人社部和财政部联合印发《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》指出，要在全国范围内实现基本医疗保险联网和跨省异地就医人员住院医疗费用直接结算，并且明确了完成此项任务的时间节点、配套信息平台的建设以及异地就医资金的管理方法和工作要求等。北京市人社局和医保中心积极响应国家人社部的要求，制定并完善相关的配套政策，对北京市跨省异地就医结算系统进行开发与升级，并且部署到有病床的医保定点医疗机构，为全面开展直接结算工作做了充分的准备。

首都医科大学附属北京友谊医院于2017年3月3日通过北京市医保中心验收，成为全市较早开通跨省异地就医住院费用直接结算服务的定点医疗机构之一。自开通以来，此项工作运行平稳。在此过程中，医保办联合其他相关管理部门，围绕信息化管理展开了一系列举措，使信息化管理在直接结算工作中得以深入应用并发挥重要作用。搭载医院信息应用及管理系统，不仅使国家跨省异地就医直接结算工作得以稳步推进，还使医院医保管理工作更加高效。

1 信息化管理在首都医科大学附属北京友谊医院的应用

1.1 成立信息系统故障应急小组，统一协调管理

为了确保跨省异地就医住院费用直接结算工作平稳顺利开展，院领导高度重视。根据北京市人社局和医保中心的要求以及院内的实际工作情况，医院成立跨省异地就医住院费用直接结算信息系统故障应急小组，从全院层面统一部署。应急小组由理事长和执行院长任组长，主管医保、医疗工作的副院长任副组长，医保办、信息中心、财务处、医务处、党办、院办等科室任组员。小组成员部门共同制定院内直接结算工作信息系统故障应急方案，并对在执行直接结算工作中出现的信息系统突发事件给出详细的协调和处理流程。为了落实和强化各相关部门在跨省异地就医住院费用直接结算工作中突发信息系统故障的职责和工作内容，由医保办牵头，应急小组设计并组织了一系列的场景进行实地演练。通过有针对性的演练，不仅增加了相关部门对新流程及操作内容的熟悉程度和应对，处理信息系统方面故障的经验，还对各科室在直接结算工作中制定的流程和规定不断地进行调整和优化，为跨省异地就医住院直接结算工作的顺利开展提供了有力保障。

1.2 优化信息系统功能，实现信息智能化提示

跨省异地就医住院费用直接结算工作开展后，医院根据实际工作需要,对现有的信息系统进行升级和优化。通过学习兄弟医院的实践经验以及结合院内的实际工作需要，医保办同医务处、财务处、信息中心、护理部等部门在多次讨论后决定在医院信息系统人员类别中新增“异地医保持卡”这一栏目。鉴于目前直接结算只涉及住院医疗费用，为方便异地患者回参保地报销并减少财务人员登记出错的可能性，新增加的人员类别仅加在住院登记功能，屏蔽门诊患者。根据政策要求，异地持卡结算患者按照北京市医保政策管理，为了方便医务人员识别及操作，特别将人员类别项在医院信息系统中突出显示，并将北京市医保患者医嘱智能提示功能同步到此类别患者的医嘱操作功能。医务人员作为政策落实的主体，需要熟悉相关操作。因此医保办、医务处、护理部通过专项培训会、医保专管员会、住院病房组长会、相关的微信工作群、办公网OA等方式对全院医务人员进行新政策、系统操作等内容的详细培训。在初期磨合过程中，根据各部门发现的问题不断优化信息系统，并指导医务人员尽快了解和掌握。目前，改造后的信息系统基本可以满足直接结算工作的需要。

1.3 深度挖掘数据，建立统计分析体系

数据管理是医保管理的一个重要工具，通过对历史数据的收集、整理、统计、分析能够对医保管理下一步的工作方向和重点提供依据。随着异地医保患者直接结算例数的逐渐增多，根据医院医保工作管理的重点和需要，医保办针对此类人员数据的统计应用进行了分析和设计，并且提出了新的统计项目，具体包括：患者来源省市、来院就诊科室、出院结算时间（结算日期-出院日期）、参保地对账时间（获取三方对账日期-结算日期）和等待总时间（获取三方对账日期-出院日期）等。在先期手工数据统计分析的基础上，与医保管理软件工程师不断沟通和讨论，实现了目前的统计软件的“一键式”分析。通过分析结果，能够帮助管理部门实现对医院异地医保患者直接结算情况的全面掌握和定时监测，及时发现并找到医院在直接结算工作中的优势和不足，为各管理部门优化改进措施提供依据，有助于改善医院服务水平。

1.4 搭载远程诊疗平台，实现合理有序就医

在医改大背景下，如何能够有效地实现合理有序就医，分级诊疗是异地就医直接结算结合医改大目标需要进一步解决的问题。医院作为北京市首家全面医改单位，在践行改革的过程中，不断明确定位和目标，以强学科、重发展为导向，于2014年开始着力打造远程医疗中心。2017年，医院借助直接结算这个契机，同时根据医管局的要求，对远程医疗中心进行升级改造，成为北京市医管局消化内科学科协同发展中心牵头单位。同时，医院注重加强与异地医院及地区的合作，通过搭载建立远程诊疗和会诊平台，指导当地医疗机构对患者合理施治，对于在当地医疗技术和条件可以治疗的患者，提供远程指导和会诊，对于急危重症需要转入院进一步治疗的患者，为合作医院医保患者搭建绿色通道，安排其快速入院并接受高水平治疗，实现合理有序就医。

2 效果

信息化管理在医院跨省异地就医住院费用直接结算工作中广泛而深入的应用，不仅促进了直接结算工作的顺利开展，而且有效地帮助医院优化服务流程，提供更优质的服务，扩大了医院的影响力。随着医院对直接结算工作不断地优化，成功实现直接结算的异地持卡住院患者数量明显上升，患者在办理直接结算各阶段所需时间有效缩短。截至2018年4月底，医院已为1 625名异地住院患者提供直接结算服务。同时，直接结算涉及医院临床科室数量逐步增多。目前医院有28个科室参与诊治异地直接结算住院患者，就诊科室主要集中在普外科、泌尿外科、肿瘤科和消化内科等医院优势学科，充分利用了优质医疗资源。

3 讨论

3.1 利用信息工具,改善和提高医院服务水平

信息化作为医院医保工作管理的重要工具之一，有助于提升医院服务水平。首都医科大学附属北京友谊医院通过对信息系统的升级和优化已经初步满足了目前跨省异地就医住院费用直接结算工作及管理的需要。对医院服务水平的提高是下一步工作的重点，希望能够通过学习和借鉴其他医疗机构的做法和经验，利用“互联网+”的方式提高工作效率，有效地实现把工作人员从重复性的工作中抽离出来，使其真正回归患者。目前，部分医院已经实现利用信息系统对患者进行入院和出院的智能化通知，“减负”后的工作人员有更多的时间和精力投入到异地就医政策宣传和普及、改善服务质量以及优化直接结算服务流程等工作中，有助于着实有力地促进医院服务水平的提高。同时，随着互联网应用的逐渐普及，可以充分探索借助微博、微信等自媒体平台对于跨省异地就医住院费用直接结算政策的关键点和办理流程进行梳理和讲解[3-4]，提高跨省异地就医患者对于直接结算政策的知晓率，减少因政策、手续和流程不清造成重复“跑腿”现象。

3.2 优化直接结算信息系统，增加信息传输的顺畅性和稳定性

在现阶段工作中，医院信息系统与医保系统对接顺利，但是仍存在少数医保卡在住院登记正常出院结算报错、备案不完整、当地对于断保系统没有拦截及提示造成患者个人账户结账后来院回退手工报销等问题。主要原因是我国基本医疗保险的统筹单位为市或者县[5]，各省市虽然积极响应国家开展的跨省异地就医住院费用直接结算的工作,但是由于所涉及的统筹单位众多,部分统筹单位受当地经济和技术水平所限,医保信息系统的反应速度和稳定性不足[6]。因此建议参保地根据各自的实际情况，优化跨省异地就医住院费用直接结算信息系统建设，使信息数据传输过程更加顺畅，并且提高信息系统存储数据的稳定性和可靠性，以便让信息系统能够协助医务人员从容应对跨省异地就医高峰，提高跨省异地就医患者的就医体验。

3.3 建立标准化统计方式，适应管理发展需要

北京市所有有病床的医疗保险定点机构在2017年7月底前已经全部接入国家基本医疗保险跨省异地就医直接结算平台，开通跨省异地就医住院费用直接结算服务。各定点医疗机构根据自身情况对使用中的信息系统进行改造，完成了相关数据挖掘、统计、分析等方面接口的设计和制作。随着政策执行的不断深入，联动的省份和涉及到的患者势必越来越多，对所有纳入异地就医直接结算服务的患者相关信息进行大数据的收集和统计可以更好地满足国家对于基本医疗保险的 管理需求。同时，也是异地就医发展的必然趋势。为了更好地适应这种发展方向，全面和准确地收集和分析相关数据，标准化的数据收集、统计接口和工作流程的设计和制定是直接结算经办机构和顶层政策制定者未来需要共同探索的方向。

3.4 利用远程诊疗技术工具，实现资源合理分配

虽然跨省异地就医住院费用直接结算在不断地完善和实践中逐步实现了“使异地结算问题不再成为群众的痛点”，但是其最终的目标是针对“合情合理的异地结算问题”。远程诊疗和会诊平台的设立，使医生可以更直观、快速地查看病人，了解病情，从而指导确实患有疑难杂症的患者进行异地就医，使三级甲等医院的优质医疗资源得到充分利用。从长远来看，通过使用远程诊疗技术工具，直接结算在节约医疗资源、实现资源的合理分配上具有深远的意义。