一例乳腺癌术后患者造影剂重度外渗的护理

刘雪艳*，卢雨零，袁晓茜

（广东省韶关市粤北人民医院CT室，广东 韶关 512026）

CT增强扫描是临床常用的CT检查策略之一,以平扫为基础,利用有机碘造影剂/对比剂的密度差,对病变组织进行定位和定性[1]。检查成功与否与病人配合度,穿刺血管质量、注射条件及护理人员技术水平紧密相关。由于在操作过程中需采用高压注射器，其注射速度快，使造影剂外渗的发生率增加，尤其是乳腺癌术后的患者,患侧乳房,及腋下淋巴结已做清扫,患侧肢体循环不良,术后只能在健侧进行静脉注射,经多次化疗后,血管变细,血管壁变硬[2],在进行CT增强扫描时更容易发生造影剂外渗。

我院在2017年4月7日发生一例乳腺癌术后,碘比乐造影剂重度外渗的病例，现将护理体会总结如下

1 病例介绍

患者，女，67岁，因右乳腺癌术后入院复查，于2017年04月7日行头，胸。上腹CT增强扫描，因患者肘部及前臂血管不明显，检查前选择了左手背静脉用20 g静脉留置针进行穿刺，注射速率3 ml/s，注射时间25 s。注射造影剂前用生理盐水15 mL以同样的流速静脉注射并无外渗，检查完毕后图像无碘剂显影，发现造影剂已外渗，患者左手背肿胀约6.5×6 cm，手背淤青。将穿刺针边退针边回抽并无液体抽出，拔出留置针后从肿胀周围向针眼处轻轻挤压出部分淡红色的血性液体，肿胀稍缓解。立即给予50%的硫酸镁加地塞米松10 mg湿冷敷，4 h后肿胀至肘部，8 h后肿胀至上臂，手背出现3个水泡，最大约1.5×2 cm，持续硫酸镁外敷。24 h后，上臂肿胀消退。48 h后，前臂肿胀消退，手背稍有肿胀。水泡用注射器抽吸后，用康惠尔透明贴外敷手背。72 h后，患者自行要求出院，因手背部肿胀并未完全消退，给患者带康惠儿贴与硫酸镁出院持续外敷。嘱患者隔天复查。患者出院后因个人原因一周后（外渗发生后第10天）回院复查，右手背仍有3×4 cm的肿胀，手背部於黑，B超检查显示约为4 mm深的液化区。请烧伤科会诊后用聚维酮碘加温外敷，并口服复方丹参片，三天后复查手背仍有3×3 cm的肿胀区，用手触摸波动感明显，经本院的静疗小组会诊后，判断肿胀区可能有积血或积液，在肿胀区波动感最明显的处，用12号针头垂直穿刺抽出约1ml的血性液体，拔针后从针孔处挤出约2 mL的血性液后用碘伏方纱敷伤口并加压包扎，次日观察血肿基本消退手背仍有淤黑，频谱仪照射治疗20 min/d，2次/d，3天后，复诊手背血肿完全吸收，淤黑消退。

2 讨 论

2.1 造影剂外渗原因分析

（1）患者是一位老年的乳腺癌术后的病人，患侧肢体不能注射，健侧肢体在术后反复化疗后血管变细且脆性增加，造影剂外渗的机率要大于普通的患者。（2）CT增强扫描静脉穿刺部位的选择，根据管骅的研究结果显示前臂小静脉和手背静脉的造影剂外渗发生率明显高于肘正中及前臂主要静脉，但本病例因血管选择受限只能选择手背静脉，增加了外渗的机率[3]。（3）做上腹部CT增强扫描需要扑抓图像的动脉期，注射速率一般在3 ml/s以上，渗透压＞500 mOsm/kgH，流速快对血管壁的压力大[3]，是发生造影剂外渗的高发条件之一。

2.2 患者造影剂外渗的护理措施分析

（1）外渗早期护理：立即给予50%的硫酸镁加地塞米松10 mg。避开针尖处进行局部湿冷敷，以配制好的药液浸湿无菌纱布3～4层，覆盖肿胀部位，并超过肿胀范围1 cm。每3～4 h更换药液1次，保证局部皮肤湿润。抬高患肢，使其高于心脏水平10 cm。，促进静脉回流。患者穿宽松袖口的衣服避免加重手臂的肿胀。严密观察患者患肢的动脉搏动，及臂围变化。50%硫酸镁的高渗作用能迅速消除局部组织炎性水肿，镁离子具有保护局部血管内皮细胞及增加内皮细胞前列腺环素的合成和释放，从而减轻红肿、热痛等炎性反应的作用[4]。造影剂外渗早期用地塞米松外敷可阻止致炎、致痛、致敏物质的释放，减轻炎症扩散，降低血管通透性减少渗出[5]。

（2）水泡处理：早期保护好水泡避免破损防止感染，外渗48 h后的肿胀基本消退，在严格消毒下用5 mL无菌注射器，从水泡基底部抽出泡内液体，再用碘伏消毒，注射器将水泡抽干后。并用康惠贴外敷手背。康惠尔透明贴是一种水胶体类新型敷料，由亲水胶肽微粒的明胶、果胶和羧甲基纤维素混和组成[6]。康惠尔水胶体透明贴薄且有弹性，能顺应皮肤运动，不宜松动，闭合性好，避免穿刺部位或皮损处微生物侵袭；水胶体还可改善局部的血液循环，加速炎症肿胀的消退；促进损伤组织细胞修复，减轻疼痛[7]。

（3）血肿的处理：造影剂外渗出现血肿比较少见。本病例出现造影剂外渗后，手背肿胀，有淤青，表示有血管破裂伴皮下出血，而选择从针眼处挤压出造影剂，加重了皮下出血。正确的处理方法是用消毒棉球紧压穿刺点，以防血液外渗加重肿胀[8]，。本病例造影剂外渗早期忽视了血肿的处理，导致患者外渗后的第10天，手背仍有少许肿胀，范围3.5×3 cm，B超显示有4 mm深的液化区。用聚维酮碘加温外敷，并口服复方丹参片，起活血化淤的作用，但作用不明显。第13天，在肿胀区域波动感最明显处，用12号针头垂直穿刺抽出约1ml的血性液体，拔针后又从针孔挤出约2 mL的血性液后用碘伏方纱外敷针眼，以防感染并加压包扎，24 h后解除包扎，采用频谱仪照射2次/d，治疗3天后血肿完全消退。

3 结 论

CT增强扫描中造影剂一旦发生外渗将给患者带来极大痛苦，轻者范围局限，表现为针刺局部皮丘样肿胀；较重者表现为穿刺部位肿胀、疼痛，皮肤苍白；重者肿胀可以累及整个上肢软组织。除了软组织肿胀外，皮肤可出现张力性水泡。由于造影剂浓度高，久留于肌间隙内，还可发生筋膜间隙综合征导致组织坏死[9]。本病例是一位老年女性乳腺癌术后的患者，造影剂重度外渗的同时合并有血肿，病程处理时间较长，早期用硫酸镁加地塞米松外敷合并使用了康惠尔水胶体贴取得了较好的效果，后期通过穿刺血肿抽出淤血，及频谱仪治疗，最终痊愈。值得临床借鉴。

[1]李兴杰,袁唐春燕,等.1例碘佛醇重度外渗的护理体会[J].中国药业,2016,29(12)188.

[2]李 涛.乳腺癌病人CT定位时使用高压注射器注射造影剂应用静脉穿刺针的改进[J].世界最新医学信息文摘,2014,14(23):130.

[3]管 骅.CT增强扫描病人造影剂外渗的原因分析及护理措施[J].2015,13(1):13-14.

[4]李红娇.1例碘普罗胺外渗的护理体会[J].TODAYNURSE,2015,1:152.

[5]郭瑜虹.1例肺部感染合并糖尿病患者碘海醇渗漏的护理体会[J].医药前沿,2016,6(32):309-310.

[6]王 成,吴朝琴,王 林.2例造影剂外渗应用赛肤润的护理体会[J].TODAYNURSE,2015,5:120-121.

[7]娄丽雯.康惠尔水胶体敷料在胸腔置管引流护理中的应用[J].护理学杂志:综合版,2010,25(11):20-21.

[8]周玲玲.28例造影剂外渗的护理体会[J].医药前沿,2016,6(1):289-290.

[9]王显红,彭俊秋.浓氯化钠联用庆大霉素治疗严重碘海醇外渗的护理[J].当代护士,2014,11:146-147.