再处理医疗器械监管的研究及思考

【作 者】杨晓冬，许伟，王玉姬，田佳鑫

国家食品药品监督管理总局医疗器械技术审评中心，北京市，100081

0 引言

目前，医药费用的日益增长已引起全社会的广泛关注，看病贵已成为社会舆论热点。近年来，各地、各级部分人大代表及政协委员在不同场合表示，一次性使用高值医用耗材是造成看病贵的重要原因之一，认为对一次性使用高值耗材进行重复使用可以大大降低医疗费用。在此背景下，2014年修订、颁布的《医疗器械监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第650号）中第六条规定[1]：“一次性使用的医疗器械目录由国务院食品药品监督管理部门会同国务院卫生计生主管部门制定、调整并公布。重复使用可以保证安全、有效的医疗器械，不列入一次性使用的医疗器械目录。对因设计、生产工艺、消毒灭菌技术等改进后重复使用可以保证安全、有效的医疗器械，应当调整出一次性使用的医疗器械目录。”如何对再处理后的医疗器械进行监管，已成为我国医疗器械监管部门需要面临的迫切问题。

再处理医疗器械的重复使用，包括一次性医疗器械再处理后的重复使用和可复用医疗器械再处理后的重复使用。目前，美国、日本、欧盟对再处理医疗器械的复用均制订了相应的监管措施，可为我国制订相关监管政策提供借鉴和参考。

1 各国对再处理医疗器械的监管

1.1 美国对再处理医疗器械的监管

为了指导医疗机构对再处理一次性医疗器械的正确使用，美国FDA在2000年正式发布了关于复用一次性医疗器械的指南文件[2]，对医疗器械复用单位的行为进行规范。在指南中美国FDA 要求医院或专业的第三方复用商分别在不同期限内对不同风险级别的器械提交上市前通告申请，即将再处理后的一次性使用医疗器械产品的使用视为新产品上市。由于510(k)的申请相对复杂，这项指南迫使许多医院放弃了在院内自行复用一次性医疗器械，而转向委托第三方进行一次性医疗器械的专业复用。2002年，美国FDA颁布了《医疗器械用户收费和现代化法》[3]，列出了可被复用的一次性医疗器械产品名单，并在随后几年里逐步完善。2006年，美国FDA进一步要求一次性医疗器械产品的复用生产商必须提交产品的有效性确认数据[4]。

近十年来，因为一次性使用医疗器械的复用从经济和节约的角度并不具有优势，而且还会带来很多安全性上的问题，所以美国对一次性使用医疗器械的复用没有再进行大规模的研究，而是将研究方向转到可复用医疗器械的再处理上。

1.2 欧洲对再处理医疗器械的监管

在欧洲，欧盟统一使用的医疗器械指令Directive 93/42/EEC只限定了医疗产品进入欧盟市场的要求，对于再处理后的一次性医疗器械产品是否应按照新产品重新进入市场未进行说明。

由于医疗器械进入市场以后的使用是由各成员国自己的法规来规定，因而造成不同的欧盟国家对医疗产品的复用也有不同的规定，例如：西班牙、意大利、葡萄牙和法国已经正式或通过其卫生部门发文禁止重复使用一次性器械；德国于2012年发布了医疗器械验证过程和证明文件方面的严格指南《联邦健康说明书》[5]，将医疗器械分为关键医疗器械、半关键医疗器械、非关键医疗器械，对以上器械提出了再处理准备、清洁、消毒、冲洗、干燥、包装、灭菌、功能检验等的标准操作规程，要求再处理制造商证明医疗器械的再处理过程是安全的，并确保患者、用户和第三方的安全；英国则已经明确声明，严禁重复使用一次性医疗器械。

1.3 日本对再处理医疗器械的监管

目前，日本没有颁布明确的关于医疗器械复用方面的法规，但日本厚生省曾多次发布与医疗器械再处理有关的通告。

1.3.1 日本不准许对一次性使用的医疗器械进行再加工

对于已在医疗器械的说明书中予以明确标示的一次性使用性质的医疗器械，如无特殊的合理原因，不可进行重复使用。

1.3.2 日本准许对非一次性使用的医疗器械进行再处理

对于在医疗器械说明书中未明确标示为一次性使用性质的医疗器械，在注册人能确保其能满足全新的医疗器械的要求的情况下，复用被视为合法。

2 我国对再处理医疗器械进行监管面临的挑战

2.1 法规层面

2014年修订、颁布的《医疗器械监督管理条例》（中华人民共和国国务院令 第650号）第三十五条已明确规定：“一次性使用的医疗器械不得重复使用，对使用过的应当按照国家相关规定销毁并记录。”若我国开展一次性使用医疗器械的重复使用工作，需对现行有效法规进行修订。

法规制订时需考虑一次性使用医疗器械进行再处理复用时遵从的法规路径，明确法律责任主体，如：①对医疗器械再加工/处理商的资质认定要求、审批流程和监管措施；②对再加工/处理后的医疗器械进行检验和审批的法规依据；③对涉及再处理/加工环节的医院、机构、公司、个人等应承担的法律以及社会责任的认定；④监管机构的责任和监管流程、产品上市后监管和再评价等。

2.2 技术层面

评估重复使用一次性器械相关风险，首先需分析医院或第三方器械商对一次性使用器械的再处理过程。目前学术界、各国卫生主管部门、用户和制造商开展的大量科学研究显示，重复使用的一次性医疗器械在无菌性、清洁度和功能性方面存在较多问题。尤其重要的是，再处理过程可能无法充分清洁构造复杂的器械，导致器械中的残留物引发感染血液、传播病原的风险。为了能够彻底清洁这些器械，部分第三方再加工商会拆解这些器械。但是这对器械完整性和功能的影响是无法预测的，可能使器械更易损坏。

可重复使用医疗器械的设计验证中，需确保器械的重复使用符合经制造商确认、保证的规范。而一次性使用器械则并非如此，此种器械仅供一次性使用，在器械被首次使用后，制造商并无已确定的合适方法，对器械进行有效的清洁和维护。此外，制造商也无法保证清洁和维护后还能达到出厂标准。

就目前认知水平，重复使用原本设计为一次性使用的医疗器械可能会带来以下风险。

2.2.1 医疗器械导致患者交叉感染

感染是重复使用医疗器械不当可能导致的重大患者安全问题。由于再处理过程无法完全清除原本并非设计为可清洁式器械上的活微生物，所以可能增加交叉感染的风险或病菌、细菌和/或疾病从疫区传播到非疫区的可能性。

2.2.2 医疗器械无法得到完全清洁

符合要求的清洁过程必须能触及器械的所有组件，以进行彻底的清洁和去污。清洁完毕之后所用化学品也应彻底清除，同时还应对该过程进行验证，确保清洁过后器械保持清洁，无任何残留物。难以清洁的器械有如下特点：存在锐角、带有线圈、内腔较长或较窄、带有特定表面涂层。

2.2.3 医疗器械存在化学去污剂残留

一次性使用医疗器械的部分材料可能会吸收或吸附某些再处理过程中用到的化学品，这些化学品会随时间逐渐浸出。例如，高分子材料可能会吸收消毒剂（如戊二醛），并在使用时浸出，导致患者或使用者化学烧伤或过敏反应的风险。

2.2.4 医疗器械部件材料的改变

一次性使用医疗器械在再处理过程中接触到的清洁剂和化学灭菌剂等化学制剂，可能腐蚀和/或改变医疗器械的材料。灭菌期间暴露于高温或高压条件下，也可能改变器械的材料性质或导致其功能退化。例如，高分子材料可能会软化、破裂或脆化。

2.2.5 医疗器械的机械故障

所有器械在每次重复使用时都会有损耗。预期重复使用的器械考虑到了这些损耗，并经过了制造商的评估。但是再处理后的一次性器械则并非如此，重复使用可能导致无法预知的疲劳诱导失效和破裂。对于一次性钻孔器械、锯片和开颅术所用的刀片来说，这一点尤为重要。机械故障影响临床的实例是一次性碎石器结石回收篮。有研究显示，再处理该回收篮，重复使用结果令人满意，但是在术中回拉回收篮时，缆绳突然折断，导致回收篮滞留在患者体内，需另行手术将其取出。

2.2.6 内毒素

内毒素为革兰氏阴性细菌分解产物，如果器械在使用后载菌量较大，内毒素就会成为严重的问题。内毒素很难通过清洁将其完全清除，灭菌过程也无法灭活内毒素。即使可以有效消灭细菌，这些内毒素也非常危险，可导致中毒性休克，威胁生命。

2.2.7 病原体无法被完全灭活

在任何灭菌过程中，确保细菌和病毒能够完全被灭活并且无法传播是十分重要的。为此，荷兰格罗宁根地区公共卫生实验室检查了重复使用一次性导管后病毒传播和感染的可能性。该研究显示，经过严格清洁和灭菌后，导管仍残留30%的病毒。除细菌或病毒灭活之外，植入人体或用于无创手术的医疗器械还必须保持无菌或无病毒颗粒物污染，这些物质可能成为致热原。仅残留的死菌和细菌成分就可能引发免疫炎症反应。

2.2.8 朊病毒的清除

与克雅氏病（CJD）和克雅二氏病（vCJD）等朊病毒病有关的异常蛋白质对所有常规清洁和灭菌方法有很强的抵抗力。朊病毒病是致命的传染性神经退行性疾病，无已知免疫和治疗方法。人们对人类朊病毒病的自然传播知之甚少，因为很长时间都无法找到传播源。为降低手术治疗期间传播这些朊病毒蛋白的风险，英国药品与医疗保健产品监管局（MHRA）强烈建议，因存在传播vCJD的风险，禁止重复使用一次性器械。

2.2.9 肝炎病毒的传播

乙肝病毒具有高度传染性，可通过与感染人群性接触、分娩和血液接触传播。患者或医护人员接触被污染的医疗器械或输注被感染的血液或血液制品，也会感染这种病毒。研究显示，越是难以清洁的器械，其清洁方案不符合避免肝炎病毒感染的风险越高，如腹腔镜用手术器械。澳大利亚相关文件表明，该国爆发了更为严重的丙肝病毒感染，可能与重复使用一次性医疗器械有关，这使得22家医院不再重复使用这些器械。

3 对我国监管再处理医疗器械的思考和建议

综上所述，世界上各国对再处理医疗器械的重复使用监管措施虽然有不同，但均以保证安全为目的。我国对再处理医疗器械重复使用的监管，应区分一次性医疗器械和可复用医疗器械两种情况，在法规层面和技术层面目前还都存在很多需要改进的工作。

对可复用医疗器械，应按可复用医疗器械生产商给出的标签严格监管该类器械的使用，重点在上市前关注该类器械生产商是否提供了充分的证据支持标签上的使用方法和适应证。

对一次性使用医疗器械的重复使用，我国目前无论在监管法规层面还是技术操作层面甚或社会公众层面都存在着诸多问题，建议以更加审慎的态度和严谨的方式对待一次性医疗器械的再处理和重复使用。

若我国拟开展一次性医疗器械的再处理和重复使用工作，为有效控制一次性使用医疗器械在复用过程中存在的风险，相关各方需建立一系列的一次性使用医疗器械再处理、复用准入标准，如：需建立器械再加工/处理过程中的消毒、灭菌、维护、处理、修复、包装、运输等工作流程、操作标准和验证方法。

此外，不同于可复用医疗器械生产商对可复用医疗器械已进行的充分验证，一次性医疗器械在进行重复使用前还需要进行大量的验证工作，如：一次性使用医疗器械重复使用的验证、已使用过一次的产品在灭菌后其性能完全合格的验证（货架有效期内）、产品的灭菌验证、包装验证、产品重复使用次数上限的规定与验证；医疗器械再处理后可重复使用时的批准放行（以电生理导管为例，需验证明确是按根放行还是按批放行）也需进行验证；还需对产品标识和可追溯性进行控制；以及拟重复使用的一次性器械如何从医院返回制造商或第三方处理商，运输过程中如何防止生物污染等措施也需进行具体的验证等等。