1例三次脑梗死后偏瘫失语患者的综合康复护理

周贝芸 吴娟娟 徐娟

脑梗死是由于局部供血动脉在脑组织血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧从而导致组织缺血坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征[1]。患者的运动、感觉、言语和认知等功能不同程度受到损害，不同程度地丧失独立生活及工作能力。康复护理是在总的康复计划中进行的功能促进护理，尽量减少继发性功能障碍，维持和强化残余的功能和能力，最大程度地恢复生活能力，重返家庭，回归社会。脑梗死具有相当高的再发率和致残率，再发使患者已有的功能损害进一步加重，并在一定程度上增加死亡率。脑梗死存活患者中每年有65%～82%遗留不同程度的功能障碍[2]，常遗留偏瘫、失语后遗症，增加康复的难度。我院康复科2017年5月收治了1例三次脑梗死后偏瘫失语患者，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，70岁，于2017年5月2日以“左侧肢体活动不利伴言语不能2个半月”为主诉入院。2个半月前因发热就诊急诊科，突发神志不清，诊断“脑梗死”转入神经内科治疗，遗留左侧肢体活动不利伴言语不能。门诊拟“脑梗死后遗症”收住院。患者左侧肢体活动不利伴言语不能，饮水呛咳，精神倦怠，反应迟钝，左手可持物，可独立保持坐位平衡，立位不能，偶有咳嗽咳痰，双下肺可闻及少许湿啰音。鼻饲饮食，睡眠正常，大便失禁，院外带入尿管，尿液混浊并含大量絮状物。2015年12月“脑梗死”后未遗留明显神经功能障碍，2016年12月再次脑梗死遗留左侧肢体活动不利伴言语含糊、偶有饮水呛咳。“高血压病”30余年。入院诊断：入院诊断：（1）脑梗死后遗症；（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定心绞痛、心房扑动、心功能Ⅱ级；（3）高血压；（4）病窦综合征；（5）具有心脏起搏器；（6）原发性甲状腺功能减退症；（7）脑梗死个人史；（8）肺部感染？；（9）泌尿道感染？。予低盐低脂饮食，监测血压、血氧饱和度，完善康复评定及相关检查，行针灸、远红外线、运动疗法、吞咽功能训练、言语训练，予抗血小板聚集、稳定斑块、改善认知、控制心室率、化痰、抗感染等处理。2017年5月5日急诊尿细菌培养：培养2天无细菌生长。2017年5月8日：予拔除尿管。胸部CT检查：与2017年4月18日CT比较，双肺间质性改变伴感染较前部分吸收好转。2017年5月15日：患者家属要求出院，予办理出院。

2 康复护理

2.1 康复评定

2.1.1 一般情况 患者高中文化，从事学校行政管理工作，性格内向不稳定。爱好：看电视，晨练。经济可，家庭支持良好，住院时白天配偶探望，保姆照顾。

2.1.2 意识水平、认知功能 神志清楚，表情淡漠，失语，对外界刺激反应性较低，无法配合完成认知评定。

2.1.3 心理状况 表情淡漠，但家属诉讲述往事时，时有哭泣，考虑存在负性情绪。

2.1.4 言语功能 注意力持续时间约15分钟。非流畅性失语，传导性失语。构音：快呼吸运动不能完成，最长发音3秒/分。言语音量低，咬字含糊，错语，表达时易出现含糊。

2.1.5 吞咽功能 饮水易呛咳。固体食物进食：咀嚼力稍弱、吞咽时呛咳、梗阻感、携带鼻饲管。

2.1.6 心肺功能 已放永久起搏器，但心彩超EF＜50%，冠脉多段严重狭窄，危险性定位中危水平。胸廓活动度下降（为0.4 cm），呼吸肌肌力减弱。体能状态ECOG评分：4分，生活自理能力重度依赖。

2.1.7 二便功能 24小时尿量1 000 ml左右，留置尿管10天余，间断夹闭尿管，尿液混浊含大量絮状物。

2.1.8 运动功能 评估不配合，Brunnstrom分期（大概），上肢（Ⅲ期），肩、腕关节分离运动欠充分；下肢（Ⅲ期），髋、膝、踝关节分离运动欠充分；手（Ⅳ期）：能侧捏及松开拇指，手指有半随意的屈伸。Fugl-Neyer运动功能评定，上肢41分，下肢20分。Holden步行功能：0级。

2.1.9 平衡协调功能 体力体能差，不能进行床上的独立翻身、转移、起坐。扶持起坐后能独立保持坐位2分钟以上，不能向各个方向取物及对抗外力而保持坐位稳定，坐位平衡1级，Berg平衡量表4分。

2.1.10 生活质量、生命质量与作业指导功能 FMA感觉评分、FSS疲劳量表评定、COPM因患者认知及言语功能障碍无法评定，Barthel指数15分，偶有大便失禁，留置尿管，能用健手完成梳头等动作，留置胃管，饮水呛咳。穿脱衣服、转移需要部分帮助，如厕、洗澡、行走等完全依赖。

2.2 综合康复护理

2.2.1 心理护理 应积极提供良好的心理护理，促使患者了解自身问题，依靠自身潜力治愈疾病。

（1）护士：以语言与非语言方式主动介绍、亲切问候老人，对老人进行关怀性触摸[3]，用手触摸额头，可消除顾虑、不安，使患者感到亲切、舒适、放松[4]。心理疏导法：引导患者与家属共同回忆往事及发病以来的治疗、生活，提供适宜的情感宣泄途径。患者哭泣时，握住其双手或拥抱患者；情绪疗法：适当播放武术视频吸引注意力，增加对外界刺激的反应；心理支持疗法与认知疗法：肯定患者的每一点进步，改善错误认知，激发患者渴望康复的需要及潜能。（2）家属：家庭其他成员陪伴、参与康复治疗，提供更好的亲情支持，以分散对疾病的不良情绪及注意力。

2.2.2 用药护理 观察用药效果，监测血压、心率变化，防止脑血管意外再发。

2.2.3 康复与功能锻炼 （1）言语及吞咽功能：①语言：口形及声音、构音、发音肌肉、口语训练，了解患者生活中的重要事情，讨论其关心或感兴趣的话题，有利于深化语言沟通效果，开展合理的语言刺激[5]。②吞咽功能：口腔操、唇运动、舌运动、空吞咽训练、咽部冰刺激训练，冰刺激联合康复治疗脑梗死引起的吞咽障碍效果显著，能降低吸入性肺炎的发生[6]。

（2）心肺功能：合理饮食及健侧肢体抗阻肌力训练以增强体力，进行呼吸功能训练。结合RPE疲劳量表评估训练量，如患者训练时感觉稍累，即达到RPE疲劳量表13级，或头晕胸闷、胸痛，应停止训练。运动前后监测血压，避免血压过度增高。

（3）二便功能：合理营养提高体力体能。每日核心稳定性、坐位稳定性、盆底肌训练，规律进水，2 000 ml/d，尽早恢复自行排便功能以拔除尿管。

（4）运动功能康复：手功能、核心稳定、坐位平衡训练，患肢良位摆放。张贴良肢位摆放示意图，提供有体位标识及手掌标识的体位枕，随时提醒家属注意体位的摆放并提供正确的方法，可提高患者良肢位摆放的依从性及正确率[7]。避免左肩、髋关节等黏连、挛缩，协助患者左上肢进行以日常生活导向性的引导式主动运动训练。

（5）平衡协调功能：床上翻身转移训练，健侧翻身独立起坐训练；坐位二、三级平衡训练；躯干的稳定性训练：侧卧位抗阻训练、保护性伸展反应训练、桥式训练等。

（6）生活质量、生命质量与作业指导功能：合理营养，提高体力体能；改善认知及言语功能；协助进行深浅感觉刺激；做好家属的健康宣教，加强安全管理，预防并发症；日常生活能力：二便功能、进食、转移训练，促进功能康复，减少后遗症，避免继发性损伤。

2.2.4 生活护理 营造舒适、安全的病室环境，合理安排饮食，培养患者日常生活规律，减少不良刺激。患者生活不能自理，做好基础护理，满足患者生活需求，加强安全及皮肤护理，预防跌倒及压疮。根据病情及知识水平、个人爱好，播放太极拳等武术视频，朗诵患者喜欢的文学作品等吸引患者注意力。

2.2.5 并发症的预防及二级预防 刘进进，谭子虎228例脑梗死患者研究[8]提示高血压和糖尿病是脑梗死再发的危险因素。患者高龄，第三次脑梗死，且心血管病复杂，认知、言语、吞咽功能障碍明显，肺部感染，泌尿道可疑感染，脑梗死再发风险极高。注意饮食搭配，合理控制血压、血脂、血糖。此外患者留置胃管、尿管，大便失禁，长期卧床且主动配合差，运动时需监测血压、心率及预防跌倒。继续抗感染治疗，做好管路护理，被动活动患肢各关节，预防压疮、坠积性肺炎、泌尿道感染、深静脉血栓等并发症，减少脑梗死再发的危险因素。

3 讨论

第三次脑梗死导致患者遗留了严重的运动、感觉、言语和认知等功能损害，更对患者的心理造成了重创。患者表情淡漠，失语，对外界刺激反应性低，除外脑功能损伤的后果，还要考虑到患者的精神、心理因素的影响。

由于生活质量的下降、独立生活能力的丧失、角色的改变、疾病本身的痛苦，以及外界交流的减少，患者容易出现悲观、失望、抑郁等心理不良状态。王思博等[9]的研究结果显示卒中后抑郁的发病率为38.4%，是患者预后及生活质量的不利因素。及时的心理干预不但可以唤起患者积极向上的情绪，发挥其正常的心理防御机制，促进神经功能的尽快康复[10]，还可帮助排除心理不良因素所致的言语障碍，使患者在身心两方面都能得到有效的康复干预。患者短时间内三次出现脑梗死，日常生活全部依赖，时有哭泣，可能存在负性情绪。根据患者的心理变化规律，通过家属共同参与康复计划及心理支持、改善认知等心理干预方法，改善其心理状态，提高言语训练的积极性，更有利于改善构音功能[11]。

患者病情复杂，肺部感染，做好基础护理、用药护理的同时，应及时、科学地做好肢体、语言、吞咽、饮食、二便等方面的康复护理及二级预防。针对性护理干预能够改善脑梗死运动性失语患者的语言功能[12-13]，选择患者感兴趣的语言内容进行训练，使用心理支持、改善认知等心理疗法，配合良肢位摆放肢体训练、冰刺激吞咽功能训练、二级预防等综合康复护理措施，患者心理稳定，情绪较前明显改善，能说出少量字、词及简短的语句，与医护人员及家属眼神、动作的交流增多。肺部及泌尿道感染控制后尿管拔除，未出现脑梗死复发，亦未出现压疮、泌尿道感染、吸入性肺炎、坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症，顺利完成康复计划，回归家庭继续康复。