血液净化导管相关性血流感染的护理进展研究

包秀芹，王 茜，陶爱华，周秀兰，乔书琴

（泰州市人民医院血液净化中心，江苏 泰州 225300）

作为临床治疗工作中专业措施，血液净化方案已被用于肾功能异常患者、药物中毒患者中，该方案强调以透析为途径，对患者血液中杂质充分清除，待其血液达到净化水平后，再重新输入体内，以使患者生命延长[1]。然而，患者接受血液净化方案治疗时，置管操作会对其身体带来一定影响，同时还可能存在CRBSI风险，不利于其病情转归，所以要重视对血液净化CRBSI的专业护理。

1 CRBSI及其流行病学特征

CRBSI最先由IDSA（美国感染病学会）提出，该疾病不仅会使血液净化患者置管质量带来不利影响，而且还可能使其并发原发性菌血症，病死率高。流行病学特征[2]显示，血液净化感染患者中，置管患者中发生感染病例中有大约70.0%为CRBSI，且该疾病在国内发生率介于5.0%与15.0%间。杨春琴[3]等对286例置管患者进行分析，发现有9.79%出现CRBSI，且其病原菌集中于革兰阳性菌。一旦出现CRBSI，就可能使血液净化患者住院期被延长，其疾病恢复质量、转归水平也会因此受损，所以要重视对CRBSI的专业干预。

2 血液净化患者CRBSI危险因素

CRBSI在血液净化患者中较为多发，其危险因素有：（1）未重视无菌操作。周啟志[4]发现，操作者未重视无菌操作同属CRBSI危险因素。血液净化方案中，置管程序具有创伤性，一旦未重视无菌操作，就可能会有感染风险存在。（2）置管时长以及置管部位不合理。张丽萍[5]等通过对312例血透患者展开研究，发现CRBSI危险因素集中表现于置管时长以及置管部位等方面。一般而言，血液净化患者置管时所选静脉囊括股静脉、颈内静脉以及锁骨静脉等，而股静脉置管后发生CRBSI的概率较高，俞筱兰[6]等发现股静脉置管后CRBSI发生率达8.68%，比颈内静脉的4.32%以及锁骨静脉的2.43%高，同时置管时长超过15d者，其发生率达8.06%，比7d内置管者的2.40%及8～14d者4.81%高。（3）患者因素。若血液净化患者年龄较高、处于疾病终末期阶段，或者并发糖尿病，同样可能引起CRBSI。

3 血液净化CRBSI的护理进展

3.1 重视无菌操作及皮肤消毒

钟海宁[7]等在对103例患者展开无菌操作后，其CRBSI发生率是2.91%，而未重视无菌操作者，其发生率11.65%。对此，对于接受血液净化方案治疗的患者，置管操作环节，护理人员要重视无菌工作的落实，除了要严格佩戴专业衣帽及口罩外，还要佩戴无菌手套，并将无菌布对患者身体进行覆盖。同时，当穿刺部位明确后，护理人员还要对其穿刺点进行充分消毒，并选择适合其皮肤组织的消毒液，将消毒范围控制在置管点以外约6.0cm，通过发挥消毒液灭菌作用，并于患者置管点皮肤组织表现形成保护屏障，避免细菌进入至其血液中，以控制CRBSI[8]。除此以外，消毒工作结束后，护理人员还需用含有碘伏的纱布对其创口进行覆盖，并以无菌敷料展开包扎固定工作。

3.2 重视手卫生干预

手卫生干预不仅是保证血液净化方案顺利展开的前提，还是预防及护理CRBSI的重要举措，马春花[9]通过对611例患者展开手卫生干预，其CRBSI发生率1.11‰，干预前发生率是4.08‰。一般而言，医护人员拿取插管前、插管操作中、敷料更换操作前、辅料更换操作后等环节，都需重视手卫生干预工作，以皂液及流动水洗手，或以乙醇擦手液进行清洗，通过严格执行七步洗手法，以确保操作流程的安全性[10]。同时，置管操作、导管维护工作中，护理人员都要遵循操作规范，并且重视手部卫生，在严格清洁、严格消毒后，才可进行操作，且还要避免对患者置管位置进行直接触碰，避免污染[11]。

3.3 置管前展开干预评估

林丽[12]通过于连续性血液净化导管相关性血流感染患者中展开置管前评估工作，发现实验组CRBSI持续（11.35 4.85）d，无死亡病例，而对照组则持续（13.57 5.11）d，且有1例死亡，表明置管前展开评估工作有助于缩短CRBSI持续时长，并且防止血液净化患者死亡。鉴于此，血液净化患者置管前，护理人员要对其血管条件展开客观评估，以了解其血管状况，如果患者需长时间接受血液净化，且其置管禁忌存在，可考虑以颈内静脉为首选置管部位，原因在于：颈内静脉中血液流通量十分丰富，同时血液流通较为稳定，于此处展开置管操作，患者体位状况通常不会对置管效果带来影响[13]。不仅如此，颈内静脉血管腔偏粗，不仅可防止血管狭窄现象、血栓等形成，同时对于CRBSI也可起着规避作用[14]。

3.4 合理把握留管时长

江培兰[15]等通过实践发现，通过对患者留管时长进行控制，可降低CRBSI发生风险。鉴于此，对于接受血液净化方案的患者，护理人员要定期对其导管情况作综合检查，及时判断是否存在炎性感染症状、红肿症状、高热症状等出现，一旦发生异常，需酌情考虑是否需要拔除导管，并综合评估展开维护措施的必要性，以避免感染问题发生。同时，护理人员还要协助患者定期展开X线片检查，以明确导管方位信息，了解导管尖端部位是否有移动情况出现，以免患者病情加重。

3.5 重视导管干预

导管留置质量、消毒质量、敷料情况、封管效果等都可能会对血液净化患者疗效带来影响，也可能会使其CRBSI发生或加重，因此展开导管干预工作尤其关键。（1）置管前干预。护理人员首先要告知患者避免说话、避免肢体运动，对皮肤组织消毒后，常规铺巾，并对动脉管口及静脉管口分别消毒，再对动脉管腔及静脉管腔中血凝块、肝素成分及时吸除，确定管腔处于通畅状态后，即可对血液净化管路进行准确连接，并展开透析[16]。（2）重视导管消毒。当血液净化方案结束且已下机后，护理人员要展开冲管工作，以脉冲式冲管技术为首选，并于冲管中密切监测患者临床表现，对其敷料进行定期更换，间隔时间以2d为最佳，7d内需将换至透明敷料[17]。（3）敷料干预。酌情缩短护理人员巡房周期，一旦其敷料有破损现象、感染问题、潮湿情况等存在，护理人员要对患者置管部位及时消毒，并且对其敷料进行更换。（4）封管干预。冲管工作完成后，护理人员还要以肝素对其进行封管，避免血液大量残留于管腔中。如果患者长时间保持高凝状态，且其血液流通量偏少，可考虑用肝素及尿激酶的混合液进行封管，并遵照医嘱给予患者预防性展开抗菌药物治疗[18]。（5）导管感染干预。导管感染以腔内感染、出口点感染以及隧道内感染为主要形式[19]。首先，对于腔内感染患者，以生理盐水、庆大霉素及尿激酶的混合液对其进行封管，7d后，再结合血培养情况选择封管药品，有助于规避异常拔管；其次，对于出口点感染患者，除了要对其局部皮肤组织进行消毒外，还要均匀涂抹一层百多邦；最后，对于隧道内感染患者，如果存在脓液流出现象，需以无菌棉签对脓液物质进行清除，并以抗生素对隧道进行冲洗，再均匀涂抹一层百多邦后，覆盖一层专用无菌纱布，至感染症状消失后止。

3.6 加强健康指导

血液净化患者认知水平不一，对于置管的理解程度也各不相同，甚至怀疑置管的必要性，且当CRBSI发生后，由于不了解该病症，因此大多患者会处于恐慌状态，甚至拒绝配合置管及后期干预，所以需酌情施予健康指导。王翠云[20]等对入选患者施予健康教育后，院内CRBSI发生率较干预前降低，同时患者依从性也升高。鉴于此，健康指导工作中，以血液净化患者及其家属为对象，对其展开健康指导，重点介绍置管配合措施、注意事项、CRBSI发生机理及其干预对策等信息，告知其重视日常卫生习惯的必要性，并对置管部位的皮肤组织进行自主保护，以确保其干燥性以及清洁性，以防CRBSI加重。

综上所述，血液净化CRBSI不仅十分高发，而且影响较大，加之多种因素都可能引起CRBSI，因此在干预工作中，除了要重视重视无菌操作及皮肤消毒外，还要重视手卫生干预、置管前评估等，通过合理把握留管时长，并且加强导管干预以及健康指导，在充分防范CRBSI分基础上，改善血液净化患者病情预后水平，以促使其疾病转归。