封闭负压引流技术在四肢软组织缺损中的应用与护理体会

马娅芳

（扬州大学附属常熟市第二人民医院手足外科，江苏 常熟 215500）

随着社会交通业的进步发展，工业日益发达，自然灾害增加，四肢严重损伤后常常出现开放骨折，合并软组织缺损，创面感染等严重情况，以往需通过频繁换药来处理创面，这样不仅增加医务工作者的工作量，同时也使患者身体、心理增加痛苦，创面感染不宜控制，住院周期长，愈合缓慢。封闭负压引流技术（VSD）由德国的W.Fleisch医师首创，并用于四肢软组织创面的治疗[1]，逐渐广泛用于临床治疗难愈及感染创面[2]。本科自2013年7月—2017年6月，应用VSD技术在四肢软组织缺损治疗中取得良好效果，现将封闭负压引流技术的护理体会进行回顾性分析，并总结如下。

1 一般资料

本组病例共53例，其中男37例，女16例；年龄最大68岁，最小17岁，平均年龄36.7岁。受伤原因：交通伤19例，压砸伤11例，机械伤21例，其他2例。受伤部位：手部22例，前臂7例，小腿14例，足部10例，其中双手2例。损伤类型：单纯软组织缺损20例，软组织缺损合并开放骨折14例，软组织缺损合并肌腱钢板外露15例，软组织缺损合并感染4例。缺损范围在5cm x 6cm～10cm x 15cm。伤后VSD手术时间在2h～3天。

2 方 法

2.1 材料：

使用武汉维斯第医用有限公司生产的水化海藻盐泡沫敷料，外用贴膜使用高通透性的生物半透膜，配套使用三通连接头，夹片，负压源为中心负压吸引。

2.2 治疗方法：

臂丛或腰麻麻醉下创面进行彻底清创处理，清除坏死失活组织，重要的肌腱神经血管要保留，损伤断裂者I期修复治疗。骨折端予克氏针或钢板内固定治疗，双氧水、稀碘伏反复冲洗创面；同时可用含庆大霉素的生理盐水浸泡创面。创面需彻底止血，切不可有活动性出血点。然后根据软组织缺损范围选用一块或数块VSD泡沫敷料覆盖创面。使用多块VSD时可采用串联或并联方式进行拼接。在四周将VSD与皮肤进行缝合固定。粘贴外部贴膜时应先用医用酒精擦洗，清除周围皮肤的油污及血渍，干纱布擦干。离VSD边缘约5cm～6cm左右封闭创面，三通连接引流管。将引流管连接中心负压持续吸引，负压维持在20～60Kpa，观察负压引流是否漏气，创面管型是否良好。VSD一般放置保留5-7天，期间观察负压引流是否通畅，每天可用生理盐水500ml（可另加入庆大霉素）对引流管进行冲洗。拆除VSD后根据创面清洁度及肉芽组织生长情况，决定是否重新再次予VSD引流。若创面肉芽生长良好，则予二期植皮或皮瓣修复手术。

3 护 理

3.1 基础护理

3.2 生命体征的监测：

患者意外受伤后，特别对于一些急诊创伤、开放骨折的患者，术前、术中出血较多，加上体液的丢失，手术禁食，会造成机体血容量的不足，术后应密切观察并记录患者生命体征的变化，检测心率、脉搏、血压，注意补液量及补液速度，记录24小时出入量，特别是术后24h内。同时应密切观察患侧肢体末梢血运，避免因VSD压力过大造成肢体骨筋膜综合征，影响末梢血运。注意患者体温变化，患者出现高热等症状时应考虑引流不畅，伤口积液感染等情况，并做出相应处理。

3.3 心理护理：

患者因意外伤害、肢体受损以及对术后肢体残疾、功能障碍等不确定因素的担心，容易出现焦虑、悲观、失落等负面心理问题。加上患者治疗病程长，需多次手术，对手术认知的缺乏，更加增加患者的心理负担。这些心理负担会使患者对治疗失去信心，甚至拒绝治疗。因此，医务人员要关心尊重患者，主动与其交流，增强患者的自信心。同时医务人员在护理治疗过程中，应向患者详细讲解病情，介绍VSD治疗方法的优缺点，以及整个治疗过程方案，告诉不良情绪的危害性，并进行必要的心理干预疏导，让患者积极配合治疗，增强其对疾病康复的信心。

3.4 体位护理：

肢体创伤后软组织缺损，由于VSD引流管的限制，要卧床5-7天。因此，患者术后体位及肢体的摆放和皮肤护理尤为重要，术后患肢应用软枕垫高20-30°，有利于肢体静脉及淋巴回流，减轻肢体肿胀。卧床期间应防止局部压疮发生，需定期协助其翻身。注意患肢保暖，尤其在寒冷天气，密切观察患肢末梢血运、皮温、动脉搏动、感觉等的变化。

3.5 药物及饮食营养：

术后遵医嘱抗感染治疗。同时对引流液作细菌培养及药敏试验，并根据培养结果及药敏试验合理使用抗生素。对于患肢创伤及术后疼痛，首先应对疼痛程度进行评估，根据疼痛分级制定相应对策。一般可使用塞来昔布200mg BID口服能达到镇痛效果。严重者术后24h内可加用氟比洛芬酯50mg 静推。同时医护人员应经常安慰患者，分散其注意力，缓解其疼痛感。在整个治疗过程中，由于长时间卧床，加上创伤后蛋白丢失，机体处于负氮状态。因此饮食方面应给于高能量、高蛋白、高纤维素饮食，易消化，保持大便通畅，多饮水，降低血液粘稠度，避免因长期卧床出现下肢深静脉血栓等并发症。

4 创面引流护理

4.1 引流管负压管理：

持续有效的负压是VSD技术的关键[3]。而负压的大小、引流管的通畅程度、创面密封程度直接影响到持续负压的有效性。中心负压引流压力一般保持在20-60Kpa左右。压力过低起不到有效负压，压力过大会使引流管瘪陷，创面渗出增加等。因此，在VSD术后首先要把负压调整到一个合适的压力值[4]，同时应保证引流管的通畅性。首先观察接头是否连接良好，管道是否受压。后期由于血凝块堵塞引流管道会使引流失效，特别是创面封闭良好，VSD敷料管型存在，但引流管内水柱无波动，属于无效引流，这种状态也需要护理人员及时处理。可选用生理盐水500ml悬吊于肢体上方自冲洗管快速注入，以冲洗引流管至引流管通畅。另外创面的密封程度也会影响负压的有效性。由于VSD周围皮肤的油污及血渍会造成粘贴薄膜贴合不紧密，有缝隙存在，通常会听到“呲呲”的响声，可选用护理3M输液贴膜呈叠瓦样覆盖密封创面。由于肢体受伤、引流管的限制，在更换体位时应注意避免过度牵拉引流管，因此引流管的长度应在90cm～120cm为宜，太长会增加引流死腔[5]。创面应避免受压，可用软枕垫圈使创面悬空，特别是下肢后面及侧面的创面。

4.2 引流液的观察：

严密观察引流液的颜色和量。当发现有鲜红色液体被大量引出，超过150ml/h，应考虑创面是否有活动性出血，需及时汇报医生，并做出及时处置。当冲洗液冲洗引流管后应作相应记录。当引流瓶内液体超过瓶体的1/2时，应及时更换引流瓶，避免发生倒灌。更换引流瓶时应将引流管反折后夹闭，同时引流液可作相应细菌培养及药敏试验。

5 功能锻炼

肢体的康复功能锻炼是肢体良好恢复的重要步骤。指导患者进行适当的康复锻炼，是骨科护理工作的一项重要任务。根据患者的实际情况，制定不同的康复锻炼方法。有神经肌腱血管损伤的患者，在支具的保护下行适度的被动活动。无神经肌腱血管损伤者，骨折固定良好的情况下，应进行主动的肢体锻炼。活动量、范围、程度应循序渐进，切不可使用暴力进行康复锻炼。同时肢体关节活动应从远离受伤部位的关节开始，并逐渐向受伤部位周围关节靠近。关节从屈伸活动、肌肉的收缩等方面进行康复锻炼。VSD技术的应用，也使创面尽快愈合，缩短了病程，也有利于肢体的功能恢复。

6 结 果

本组53例病例，术后放置VSD引流时间在4-7天，平均5.4天。拆除VSD敷料后创面肉芽生长新鲜，无一例发生感染，未予再次引流治疗。术后均予二期皮瓣或植皮手术治疗，其中游离植皮25例，游离皮瓣10例，轴型皮瓣18例。创面均一期愈合。

7 讨 论

VSD引流技术作为一种新的创面处理方法[6]，具有充分引流创面、保持创面清洁、降低交叉感染等优点，也使创面加速愈合，减少每天换药的痛苦，减轻了医务工作者的工作强度，缩短了病程。因此，在日常的护理工作中，不但要做好常规基础护理，包括生命体征检测，加强心理护理，做好体位护理及药物、饮食护理等；同时也需要加强创面引流的负压管理，引流管的管理及引流液的观察，保持持续有效的负压；并做好后期肢体的康复功能锻炼，以最终保证VSD引流技术的应用成功，为后期手术提供良好的条件。