低位梗阻性黄疸中医辨证分型与超高场强MRCP影像改变的相关性探讨

贺俊景，姚家琪，周国兴，曲 冰，曹丹娜，王 丰，温 颖

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院a CT、MRI科，b放射科，黑龙江 哈尔滨 150040）

肝外胆管及胰管扩张是低位梗阻性黄疸常见的临床症状之一，在MRCP上伴有一些特有征象。MRCP作为无创性检查，可清晰显示胆胰管的管腔形态学结构，诊断胆胰管疾病［1］。尤其是随着技术不断完善和场强的逐渐增高，其图像质量提高，可获得更多信息，得到了临床的普遍认可。中医黄疸的分型，以阴阳为纲，根据黄疸的色泽，结合病史、症状，分为阳黄与阴黄。回顾性分析70例经3.0 T超高场强MRCP检查的低位梗阻性黄疸患者，为中医辨证分型寻找影像依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集黑龙江中医药大学附属第一医院2013年8月至2016年1月行MRCP检查的梗阻性黄疸肝外胆管及胰管扩张患者70例，均经手术、病理和影像证实。其中男44例，女26例；年龄19～76岁，平均53.7岁。病程5 d到数月。

1.2 中医辨证分型根据 由2名高年资中医医师辨证分型，分为阳黄和阴黄两大证型。阳黄黄疸黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热，口干苦，舌苔黄腻，脉象弦数。阴黄黄疸黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。

1.3 胆管扩张程度及影像征象 根据Guibaud等［2］关于胆管扩张程度的分类，肝外胆管扩张＞7 mm为扩张，分为：轻度（7～＜10 mm）、中度（10～＜13 mm）和重度（≥13 mm）。影像征象选取临床普遍认可的5种征象：倒杯口征、鼠尾征、截断征、双管征、四管征。

1.4 肝外胆管测量位置及方法 测量部位是十二指肠上段、十二指肠后段。测量胆管宽径最大处，测量径线垂直于胆总管走行方向。

1.5 排除标准 ①MRI禁忌证。②溶血性黄疸。③肝细胞黄疸。④胆囊切除或胆系术后代偿性扩张。⑤腹水过多、屏气困难的患者。

1.6 仪器与方法 采用Philips Achieva 3.0 T TX双梯度多源发射超高磁场MRI机及表面体部线圈（SENSE-XL-Torso）。检查前禁食4～6 h，取仰卧位，头先进，进床前进行屏气训练。行常规T1WI-TFF-IP（TRA）、T2WI-TSE（TRA、COR）、脂肪抑制序列T2WISPAIR（TRA、COR）及DWI（b=800 s/mm2）（TRA）扫描。34例行三方位e-THRIVE增强扫描。MRCP采用sMRCP-3D-HR-Geo8扫描，FOV 250mm×250mm， TR 3 000 ms，TE 800 ms。采集原始数据后经系统自带工作站应用MIP行3D重建并多角度投影，辅以MPR。

1.7 统计学方法 使用SPSS 18.0软件，采用校正χ2分析和Fisher精确法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 低位梗阻性黄疸肝外胆管扩张程度与中医黄疸分型的相关性 70例中阳黄50例，阴黄20例。轻度10例，均为阳黄；中度38例，其中阳黄34例，阴黄4例；重度22例，其中阳黄6例，阴黄16例。轻度与中度比较差异无统计学意义（P=0.379 0）；轻度与重度，以及中度与重度比较差异均有统计学意义（均P=0.000 0）。阳黄肝外胆管扩张程度以轻度和中度多见，阴黄肝外胆管扩张程度以重度和中度多见。

2.2 低位梗阻性黄疸的病因及影像征象与中医黄疸分型的相关性（表1，2） 倒杯口征和鼠尾征与阳黄患者密切，双管征、四管征和截断征与阴黄患者关系密切，差异有统计学意义（χ2=28.207，P＜0.001）。阳黄以胆管结石和胆管炎为主（图1）；阴黄以肿瘤为主（图2～4）。阴黄、阳黄病因及影像征象出现少数重叠。

表1 70例低位梗阻性黄疸的病因及影像征象与中医辨证分型对照 例

表2 各类型黄疸影像征象与阳黄、阴黄统计结果 例

3 讨论

梗阻性黄疸是由于胆道系统阻塞、胆汁的排泄受阻而导致胆红素反流至血液内而引起的黄疸。其阻塞部位可在肝内或肝外，分为不完全性梗阻与完全性梗阻［3］。中医认为黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，张景岳认为黄疸临床常见的主要有阳黄证、阴黄证2类［4-5］。阴阳黄理论是中医黄疸证治史上最重要的理论之一，为其临床证治提供简单明了、确切有效的方向。阴阳黄理论不仅能指导黄疸病的治疗，且能预测转归和预后。阳黄病势急，病情较轻，病程短，预后较好；阴黄病势绵长，病情较重，病程长，预后欠佳［6］。

低位梗阻性黄疸的诊断方法，如CT、超声、ERCP等，均有一定的局限性。MRCP安全、无创，不受梗阻部位的限制，能多方位、多角度成像［7］，定位准确率为91%～100%，定性准确率为64%～85%，与MRI结合定性准确率可提高到94%左右［8-9］。3.0 T超高场强MRI与1.5 T MRI比较，其临床应用优势主要在于更高的SNR、更高的组织间对比度及化学位移分辨力，它能提供较1.5 T多2倍的信息，其临床应用前景更好［10］，但3.0 T MRI检查费用也相对较高。

3D MRCP可改善图像视觉效果，提高信息的分辨力，有助于显示小病变；缺点是扫描时间较长，受患者呼吸影响较大［11］，患者有大量腹水或难以控制呼吸时，伪影常很多，易造成胆管区域信号不均而难以诊断［12］，原始图像或多种影像技术联合尤为必要。本研究采用sMRCP_3D_HR_Geo8扫描，如遇屏气困难或难以长时间屏气者，建议采用呼吸门控下SSh_ MRCPrad_Geo5多层2D MRCP扫描，其扫描速度快，一般不出现阶梯样伪影。2种方法各有优缺点，临床检查建议联合使用［13］。

四管征是伴随MRCP的应用而被提出来的一个新概念［14］，其出现率并不高。双管征和四管征在MRCP上均表现为肝外胆管和主胰管的形态改变，两者的区别主要在于胆胰管的走行形态。双管征的影像特点是十二指肠乳头癌常见胆胰管扩张呈聚拢状，胰头癌常见胆胰管扩张呈分离状。四管征的影像特点是胰头癌病变上下胆管同时显示，病变以上胆胰管扩张，病变以下胆胰管显示正常。胆胰管呈分离状时，胆总管与胰管汇合处的形态特点有助于两者的鉴别，因此，四管征可作为胰头癌的一个特异性征象［15］。

本研究显示，阳黄肝外胆管扩张程度以轻度和中度多见，阴黄肝外胆管扩张程度以重度和中度多见，与文献［6］报道相近。截断征、倒杯口征和鼠尾征在阴黄和阳黄中存在交叉，反映了低位梗阻性黄疸病情的复杂性，依靠影像技术定位定性外，中医的辨证仍应着重对病机的把握。本研究受限于这部分患者少，有待于进一步论证和探讨。阳黄有短、明、热的特征，即病程短，黄色鲜明，有烦热、口干、舌红苔黄等热象；阴黄有长、暗、寒、虚的特征，即病程长，黄色晦暗，常有纳少、乏力、便溏、心悸、气短等虚象和肢冷、畏寒、苔白、舌淡等寒象，如症状典型，不难鉴别。手足和后背则是反映人体阳气最敏感的2个部位。应注意有无手足冷和背恶寒的表现，肿瘤多有血虚和血瘀的表现，阳黄失治误治，损伤正气阳黄可转化为阴黄。肿瘤病变早期也可见阳黄的症状和体征，病程日久，正气渐败，气血不行，而转化为阴黄，其本质上是正气的盛败。阴黄和阳黄是一个动态化的过程，应掌握其动态变化，作出相应处理。

综上所述，在疾病治疗过程中，中西医结合诊断、治疗占有很重要的地位。中医基本原理见微知著，从症状抓到证候，需临床经验的积累。本研究的临床意义在于尝试利用影像可视性指标，为中医辨证提供佐证［17］。本研究选择了临床上易于获得的阶段性指标，缺乏对疾病动态的分析，能否从疾病动态演变中获得一些客观参考指标，有待研究。中医辨证中常有虚实夹杂情况存在，可能也会对结果产生一定影响。

图1 男，23岁，胆总管结石，中医分型阳黄，呈倒杯口征

图2 男，53岁，壶腹癌，中医分型阴黄，呈双管征

图3 女，49岁，胰头癌，中医分型阴黄，呈截断征

图4 男，61岁，胆总管癌，中医分型为阴黄，呈截断征

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