晁慧美,王 嵩
(上海中医药大学附属龙华医院放射科,上海 200032)
缺血性脑血管病严重危害人类健康[1],梗死后发生的交叉性小脑神经机能联系不能(crossed cerebellar diaschisis,CCD)与患者临床预后和功能康复有关[2-3]。320排动态容积CT一站式全脑4D-CTA-CTP扫描可多参数反映全脑血流动力学及脑血管形态改变。本研究旨在评估320排CT全脑灌注扫描诊断CCD的价值,现报道如下。
1.1 一般资料 收集2012年9月至2014年1月上海市同济医院经MRI证实的单侧幕上新发脑梗死115例作为实验组,均除外小脑结构异常及颅内椎-基底动脉系统病变;其中男 66例,女 49例,年龄39~81岁,平均(65.83±9.75)岁。临床表现:头晕、言语不清、口角歪斜、单侧肢体无力、记忆力减退等。根据发病时间,分为急性期脑梗死组55例和亚急性期脑梗死组60例。选择同期无颅内疾病且无神经系统症状的志愿者10例作为对照组,其中男6例,女4例;年龄45~78岁,平均(63.52±10.19)岁。所有受试者均签署知情同意书。2组均行320排CT全脑灌注扫描,其中实验组在症状稳定期进行,以脑梗死对侧的小脑半球不对称灌注减低为CCD阳性。
1.2 仪器与方法 采用Toshiba Aquilion ONE 320排 CT容积扫描,扫描参数:80 kV,300 mA,层厚0.5 mm。使用Empower 9900P型双筒高压注射器,依次经肘前静脉团注非离子型对比剂(碘帕醇,370mgI/mL)60mL及生理盐水20mL,流率5~6mL/s,延迟7 s开始动态容积扫描,11~35 s行动脉期扫描,35~60 s行静脉期扫描。总扫描时间约60 s。
1.3 图像后处理 将19个容积数据包导入Vitrea fx 6.2专门软件包进行后处理。手动选择健侧大脑前动脉或大脑中动脉为输入动脉,上矢状窦为输出静脉。由分析软件处理后得到全脑的脑血流量(cerebral blood flow,CBF)、脑血容量(cerebral blood volume, CBV)、平均通过时间(mean transit time,MTT)、达峰时间(time to peak,TTP)等灌注参数图谱。由2位高年资医师共同评价脑灌注图像并取得一致意见,以至少有1个参数异常定义为脑灌注表现异常。采用镜像方法在两侧设置同样大小的ROI,尽量避开大血管,测量3次取均值,以灌注参数绝对值超出对侧参数的95%可信区间为异常。选择血管成像模式,DSA软件通过标记动静脉自动对血管进行减影,得到全脑4D-CTA图像。
1.4 统计学处理 采用SPSS 14.0统计软件。计量资料以±s表示,配对资料采用独立样本t检验,计数资料以百分率表示。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 对照组两侧小脑半球灌注参数比较(表1) 10例CTP结果显示,在MTT、TTP、CBF、CBV参数图谱上两侧小脑半球灌注值差异均无统计学意义(均P>0.05),两侧小脑半球灌注对称。
表1 对照组两侧小脑半球各项灌注参数比较(±s)
表1 对照组两侧小脑半球各项灌注参数比较(±s)
注:MTT,平均通过时间;TTP,达峰时间;rCBF,相对脑血流量;rCBV,相对脑血容量。由于CBF、CBV图上测得的参数值均为两侧小脑半球的相对值,而非绝对值,故以rCBF、rCBV表示。
2.2 实验组CCD发生情况 急性期脑梗死组55例中20例出现对侧小脑半球非对称性灌注降低,为CCD阳性。4个灌注参数改变同时或单独出现(图1)。其中MTT延长20例,TTP延长12例,rCBF减少10例,rCBV减少5例。且4个CT灌注参数图谱检出CCD的比率为MTT(36.36%)>TTP(21.82%)>CBF(18.18%)>CBV(9.09%)。
亚急性期脑梗死组60例中25例出现对侧小脑半球非对称性灌注降低,为CCD阳性。4个灌注参数改变同时或单独出现(图2)。其中MTT延长24例,TTP延长13例,rCBF减少12例,rCBV减少5例。且4个CT灌注参数图谱检出CCD的比率分别为MTT(40.00%)>TTP(21.70%)>CBF(20.00%)>CBV(8.30%)。
本研究结果表明,320排动态容积CT一站式全脑灌注扫描成像可有效评估脑梗死后CCD。有学者[4-5]运用PET和SPECT技术研究发现,约50%的幕上脑梗死或脑肿瘤患者会出现CCD。Lin等[6]运用DSC序列PWI图像的TTP参数评估CCD,结果15.6%的急性脑梗死发生CCD。Jeon等[7]运用64排MSCT评估急性脑梗死后的CCD,结果4个CT灌注参数图谱上发现CCD的比率为MTT(31%)>TTP(21%)>CBF(9%)>CBV(6%)。本研究运用320排CT脑灌注图像发现CCD的比率虽不及文献报道的PET或SPECT高,但高于MRI的诊断率,与文献报道相似。
以往关于CCD的研究主要运用PET、SPECT或MRI技术[8],但PET及SPECT技术辐射相对较高,检查费用高。MRI具有一定的适用性,且近来也有报道[9]指出,1.5 T的PWI对CCD的检出率很低,不适合描述脑梗死后CCD。而320排一站式动态容积CT的Z轴覆盖范围达16 cm,无需移动检查床即可实现单次扫描覆盖全脑,检查仅需1 min,并能同时获得全脑4D-CTA-CTP图像、CT平扫及增强扫描图像[10]。且价格低、辐射剂量小、检查时间短、图像分辨力高,可多参数全面评估CCD,可替代PET和SPECT观察幕上脑梗死后CCD。
CCD的发生机制尚不明确,大部分学者[11]认为与神经血管偶联机制有关。大脑皮质与对侧小脑半球间有许多神经纤维联络,幕上脑梗死导致传入神经元信息减少,引起对侧小脑半球神经元的新陈代谢及活性下降。而功能抑制的小脑保持着完整的血管反应性,使其偶联的局部血流量发生相应改变。大量研究[12]表明,MTT、TTP是早期反映脑组织缺血的敏感指征,能在CBF、CBV降低前发现脑缺血。当CCD患者幕上脑梗死引发对侧小脑半球毛细血管反应性收缩时,毛细血管的灌注压下降,使MTT、TTP延长。本研究CCD在4个灌注参数图的检出率为MTT>TTP>CBF>CBV,与之相符。
综上所述,320排CT全脑灌注扫描可有效评估脑梗死后CCD,帮助解释临床症状,评估患者预后,并为脑梗死的治疗提供新思路,为临床拟定新的治疗方案提供理论依据。
图1 男,65岁,急性期交叉性小脑神经机能联系不能(CCD),头晕头痛,一侧肢体麻木入院,发病 10 h行320排CT全脑灌注扫描 图 1a横断位示右侧颞叶片状异常灌注区,表现为平均通过时间(MTT)、达峰时间(TTP)延长,相对脑血容量(rCBV)、相对脑血流量(rCBF)减少 图1b横断位示左侧小脑半球MTT延长,rCBV、rCBF减少,TTP变化不明显 图1c,1d 冠状位、矢状位示左侧小脑半球相应低灌注改变
图2 女,59岁,亚急性期CCD,头晕头痛入院,发病第4天行320排CT全脑灌注扫描 图2a 横断位示右侧基底节区小片状异常灌注区,表现为rCBV、rCBF减少,MTT、TTP延长 图2b 横断位示左侧小脑半球片状低灌注区,表现为MTT、TTP延长,rCBF减少,rCBV变化不明显 图2c,2d 冠状位、矢状位示左侧小脑半球相应低灌注改变
[1]Grech R,Mizzi A,Pullicino R,et al.Functional outcomes and recanalization rates of stent retrievers in acute ischaemic stroke:a systematic review and meta analysis[J].Neuroradiol J,2015,28:152-171.
[2]Szilagyi G,Vas A,Kerenyi L,et al.Correlation between crossed cerebellar diaschisis and clinical neurological scales[J].Acta Neurol Scand,2012,125:373-381.
[3]刘帅良,王严,张悦,等.慢性脑供血不足与其交叉性小脑神经机能联系不能的CT灌注成像分析[J].中华医学杂志,2017,97(5):359-364.
[4]Patronas NJ,Di Chiro G,Smith BH,et al.Depressed cerebellar glucose metabolism in supratentorial tumors[J].Brain Res,1984,291:93-101.
[5]Brott TG,Gelfand MJ,Williams CC,et al.Frequency and patterns of abnormality detected by iodine-123 amine emission CT after cerebral infarction[J].Radiology,1986,158:729-734.
[6]Lin DD,Kleinman JT,Wityk RJ,et al.Crossed cerebellar diaschisis in acute stroke detected by dynamic susceptibility contrast MR perfusion imaging[J].AJNR Am J Neuroradiol,2009,30:710-715.
[7]Jeon YW,Kim SH,Lee JY,et al.Dynamic CT perfusion imaging for the detection of crossed cerebellar diaschisis in acute ischemic stroke[J].Korean J Radiol,2012,13:12-19.
[8]Chen S,Guan M,Lian HJ,et al.Crossed cerebellar diaschisis detected by arterial spin-labeled perfusion magnetic resonance imaging in subacute ischemic stroke[J].Stroke Cerebrovasc Dis,2014,23:2378-2383.
[9]Madai VI,Altaner A,Stengl KL,et al.Crossed cerebellar diaschisis after stroke:can perfusion-weighted MRI show functional inactivation?[J].J Cereb Blood Flow Metabol,2011,31:1493-1500.
[10]Murayama K,Toyama H,Hayakawa,et al.Voxel based correlation between whole brain CT perfusion with 320-row area detector CT and iodine 123 iodoamphetamine brain perfusion SPECT in patients with cerebrovascular disease[J].J Comput Assist Tomogr,2014,38:639-646.
[11]Yamauchi H,Okazawa H,Sugimoto K,et al.The effect of deafferentation on cerebral blood flow response to acetazolamide[J]. AJNR Am J Neuroradiol,2004,25:92-96.
[12]Shinohara Y,Ibaraki M,Ohmura T,et al.Whole-brain perfusion measurement using 320-detector row computed tomography in patients with cerebrovascular steno-occlusive disease:comparison with15O-positron emission tomography[J].J Comput Assist Tomogr,2010,34:830-835.