全膝关节置换围术期减少止痛药使用方法的研究

郭建斌+闻振坤+王亚康

[摘要] 目的 探讨全膝关节置换术围术期非药物方法对术后疼痛的干预，明确围术期非药物方法是否可以缓解术后患者的疼痛及减少塞来昔布的应用。 方法 选择2016年1月～2017年9月西安交通大学医学院附属红会医院关节外科行单侧全膝关节置换术的203例患者作为研究对象，按术后口服塞来昔布剂量是否≥800 mg分为A组（塞来昔布剂量<800 mg，105例）和B组（塞来昔布剂量≥800 mg，98例）。应用单因素分析及多因素Logistic回归分析探讨患者增加塞来昔布使用的危险因素。 结果 A组使用全麻+股神经阻滞麻醉方式，“鸡尾酒”关节腔注射以及术后给予心理安慰、电疗、冷冻疗法例数多于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。多因素Logistic回归分析发现：全麻+股神经阻滞，“鸡尾酒”关节腔灌注及术后给予心理安慰、电疗是增加塞来昔布使用的独立危险因素（P < 0.05）。 结论 给予全麻+股神经阻滞麻醉方式、“鸡尾酒”关节腔注射及术后给予心理安慰和电疗可以缓解行全膝关节置换术患者术后疼痛及减少止痛药物的使用。

[关键词] 全膝关节置换术；麻醉方式；非药物干预；术后疼痛

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）12（b）-0114-04

[Abstract] Objective To investigate the intervention of non-drug method for postoperative pain in total knee arthroplasty， in order to clarify whether perioperative non-drug therapy can relieve pain in postoperative patients and reduce the use of Celecoxib. Methods 203 patients underwent unilateral total knee arthroplasty in Department of Joint Surgery， Honghui Hospital Affiliated to Xi′an Jiaotong University Medical College from January 2016 to September 2017 were selected， then they were divided into group A （Celecoxib < 800 mg， 105 cases） and group B （Celecoxib ≥ 800 mg， 98 cases）， according to whether the dosage of oral Celecoxib was ≥ 800 mg. The risk factors of increase the use of Celecoxib were investigated by single-factor analysis and multifactor Logistic regression analysis. Results The cases of general anesthesia + femoral nerve block anesthesia， "cocktail" intra-articular injection and postoperative psychological comfort， electrotherapy， cryotherapy in the group A were more than those in the group B， with statistically significant difference （P < 0.05）. Multifactor Logistic regression analysis showed： general anesthesia + femoral nerve block， "cocktail" intra-articular injection and postoperative psychological comfort， electrotherapy were independent risk factors of increase the use of Celecoxib （P < 0.05）. Conclusion The application of general anesthesia + femoral nerve block anesthesia， "cocktail" joint cavity injection and postoperative psychological comfort， electrotherapy can alleviate postoperative pain and reduce the use of analgesic drugs after total knee arthroplasty.

[Key words] Total knee arthroplasty； Anesthesia； Non-drug intervention； Postoperative pain

全膝關节置换术（total knee arthroplasty，TKA）能缓解膝关节炎患者慢性疼痛，提高生活质量，是目前临床上非常有效的治疗方法[1-2]。但是TKA也是术后疼痛反应较剧烈的骨科手术之一，大多数患者经历着术后早期的疼痛，最佳的镇痛方案能使患者尽早进行功能锻炼、减少术后不良事件的发生、缩短住院时间、提高患者满意度[3]。TKA围术期常用的镇痛方法分为药物干预和非药物干预，常见药物包括非甾体类及阿片类。但大剂量或频繁应用药物产生的副作用，会对胃肠道系统、心血管系统、呼吸系统等造成损坏，给患者带来很大困扰。非药物干预方法因其副作用小、操作简单，普遍应用于临床[4]。本研究以塞来昔布为代表镇痛口服药物，在此基础上研究围术期非药物方法对术后疼痛的干预，为临床决策提供理论依据。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2017年9月在西安交通大学医学院附属红会医院关节外科行单侧全膝关节置换术的患者203例。按术后口服塞来昔布剂量是否≥800 mg分为两组：A组（塞来昔布<800 mg）105例，B组（≥800 mg）98例。两组患者性别、年龄、体重指数（BMI）、病因、ASA分级、术后并发症比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准：①单侧全膝关节置换术患者；②术后未服用塞来昔以外的止痛药，③疼痛评分≥4分即给予塞来昔布口服的患者[5]。排除标准：①存在癌痛、神经性疼痛等非手术相关性疼痛的患者，②美国麻醉医师协会（ASA）分級≥3级患者[6]，③存在消化系统溃疡及有塞来昔布过敏史的患者。

1.2 观察指标

收集并记录两组麻醉方式、手术入路、常见的非药物干预措施等相关资料进行对比分析。

疼痛评分按“疼痛程度数字评估量表”[5]对患者疼痛进行评估：0分，无疼痛；1～3分，轻度疼痛（不影响睡眠）；4～6分，中度疼痛；7～9分，中度疼痛（不能入睡或从睡中痛醒）；10分，剧痛。ASA分级[6]：1级，体格健康，发育营养良好，各器官功能正常；2级，除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全；3级，并存病情严重，体力活动受限，但尚能应对日常活动。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；多因素相关分析采用Logistic回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉方式、手术入路及术后常见的非药物干预措施比较

全麻+股神经阻滞例数A组较B组明显升高，差异有统计学意义（P < 0.05），而两组髌旁内侧入路例数差异无统计学意义（P > 0.05）。A组给予“鸡尾酒”关节腔注射、心理安慰、电疗、冷冻疗法的例数多于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）；而两组术后给予持续被动运动疗法及术前进行运动例数差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 影响塞来昔布用量的多因素的Logistic回归分析

以是否塞来昔布剂量是否≥800 mg为因变量，将上述与之相关的单因素作为自变量带入Logistic回归方程，经逐步回归分析，全麻+股神经阻滞，“鸡尾酒”关节腔灌注及术后给予心理安慰、电疗是增加塞来昔布使用的独立危险因素（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

患者行TKA手术后痛觉临床上常通过3种途径进行镇痛：减少炎症介质的释放、减少外周痛觉神经向中枢的传导、降低中枢的兴奋性[7-8]。目前药物镇痛药仍是TKA术后最常用的缓解急性疼痛方法，非甾体类抗炎药及阿片类药物应用最为广泛，然而，由于两类药物分别存在心血管系统、消化系统与呼吸系统等诸多不良反应[9]。文献显示通过药物干预联合非药物干预的多模式镇痛可使镇痛效果达到最大化，减少止痛药物的使用从而降低药物的副作用[10]。

本研究以服用非甾体类抗炎药中应用最广泛的塞来昔布为代表药物，在此基础上研究围术期非药物方法对术后疼痛的干预。结果表明全膝关节置换术的患者给予全麻+股神经阻滞麻醉方式、“鸡尾酒”关节腔注射及术后给予心理安慰和电疗可缓解术后疼痛及减少止痛药物的使用，而冷疗干预的证据质量极低。

股神经阻滞作为TKA围术期镇痛的方法已被认可，并广泛应用于临床。多篇文献报道，股神经阻滞在有效减少止痛药物用量以及其带来的不良反应、提高患者满意度、促进术后早期功能锻炼方面很有优势[11]。然而，股神经阻滞获得镇痛效果的同时也因其阻滞了运动神经可能增加患者跌倒风险而饱受争议[12]。所以，更高选择的阻断神经，最大效果达到镇痛作用，降低副作用是不断努力的目标。

目前“鸡尾酒”疗法也是TKA术后常用的镇痛方法，具有注射方便、制法简单、效果显著的特点。有文献报道，“鸡尾酒”可有效降低TKA术后患者静息和活动时的视觉模拟评分，其药物可有多种选择，将吗啡、肾上腺素、糖皮质激素及局麻药物混合是常用的“鸡尾酒”药物配比。此方法操作简单，可避免神经阻滞的潜在并发症[13-14]。但尚难以评判何种配方最有效，还需更多的临床研究来确定最佳药物配方。

TKA术后患者易产生紧张、焦虑等情绪，这些情绪会影响其对疼痛的敏感性，能增加患者对疼痛的主观感受。给予常规镇痛方案的同时，医护人员及家属给予患者良好的心理安慰，如放松训练、倾听、会谈、心理暗示等方式，尽力解除患者的紧张情绪及心理压力，能有效降低术后患者的疼痛程度，为患者的快速康复提供有效支持[15-16]。

电疗是一种结合穴位电针与经皮电刺激的治疗方法，基于针灸经络理论，电极片与相应穴位紧贴，结合治疗目的以不对称双向波形对其进行电刺激。这种方法具有无创、无副作用、简单易操作、可重复使用、可自控等优势。通过对穴位的刺激，可提高患者的痛阈，镇痛效果显著；还具有促进血液循环、帮助组织快速修复、增强机体免疫功能等作用，因此广泛应用于临床疾病及术后并发症的治疗[17]。而本研究发现术后冷疗干预对减缓疼痛和减少止痛药物使用的证据质量低。冷疗具体如何实施才能会更有效，目前尚无定论，仍需在临床上不断探索和研究[18]。

多模式镇痛能充分利用各种镇痛技术的优点，有效控制疼痛，减少药物的应用及其带来的不良反应[19]。美国麻醉医生协会在关于急性疼痛管理指南建议中指出，如果条件允许，麻醉医生应尽可能应用多模式镇痛技术来进行疼痛治疗[20]。本研究也表明：股神经阻滞麻醉方式、“鸡尾酒”关节腔注射及术后给予心理安慰、电疗的多模式镇痛有益于减缓疼痛及减少止痛药物的使用，但要到达最理想的个体化多模式的镇痛方案，仍需要不断优化技术、加强临床研究。endprint

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（收稿日期：2017-09-15 本文編辑：李岳泽）endprint