中西医结合治疗严重骨创伤后脓毒症临床观察

乔若飞，王凤英，尤莉莉，李良业

河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)，河南 洛阳 471002

脓毒症是严重创伤、休克的常见并发症，尽管严重创伤后原发伤处理及支持治疗已取得进展，但创伤后脓毒症的发生率及病死率仍未降到理想水平。严重脓毒症可引起多器官功能障碍，其中由脓毒症引发的心肌功能抑制可造成心脏泵功能降低，以致不能满足组织代谢的需求，加重脏器功能的恶化，因此，有效预防和治疗脓毒症过程中出现的心肌抑制、改善血流动力学及组织氧代谢异常是严重骨创伤后脓毒症治疗的重要组成部分。近年来，本院采用常规西医综合治疗联合中药清源生化汤治疗严重骨创伤后脓毒症患者，结果发现，西医疗法联合清源生化汤可有效改善严重骨创伤后脓毒症患者血流动力学异常及组织氧代谢异常，减轻疾病的严重程度，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 纳入标准 符合2012年“拯救脓毒症运动”指南定义的严重脓毒症诊断标准；为严重骨创伤所致。

1.2 排除标准 年龄＜18岁或＞80岁；存在严重的无法控制的疾病，如活动性出血而无法止血、急腹症患者、明确内脏严重损伤而未行手术处理等；存在急性冠脉综合征或急性心功能不全；严重中枢神经系统病变；治疗未超过7天死亡或出院者；不可逆的临终状态；入选后拒绝进行相关血流动力学监测者。

1.3 一般资料 观察病例为2014年6月—2016年10月本院重症医学科收治的严重骨创伤后脓毒症患者，共48例。按随机数字表法分为对照组22例及治疗组26例。对照组男13例，女9例；年龄23～61岁，平均(43.21±9.75)岁；急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分为7～20分，平均(16.21±7.19)分；创伤严重程度评分(ISS)为8～25分，平均(19.34±8.57)分。治疗组男16例，女10例；年龄21～67岁，平均(40.78±8.64)岁；APACHEⅡ评分为 8～21分，平均(14.96±7.38)分；ISS为 10～26分，平均(18.03±7.26)分。治疗前，2组患者年龄、性别、APACHEⅡ评分及ISS评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会审核批准，所有治疗获得患者或家属知情同意。

2 治疗方法

2.1 对照组 参照《2012国际严重脓毒症与脓毒性休克诊疗指南》[1]，进行常规西医综合治疗：早期初始复苏、控制感染、早期应用抗生素、补液、纠正酸中毒、应用血管活性药物、输血、营养支持、预防应激性溃疡及针对原发伤采取相应处理措施等。

2.2 治疗组 在对照组常规西医综合治疗方案的基础上加用清源生化汤口服或鼻饲治疗。清源生化汤，处方：黄芪35 g，丹参30 g，当归、赤芍各15 g，川芎、大黄、红花各10 g，莪术8 g，每天1剂，每剂予500 mL水武火煮沸，再文火煎15 min，取汁300 mL，分2次服，由本院中药房提供并煎制而成。

2组疗程均为7天。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 2组患者入选后即留置中心静脉导管及桡动脉导管，采用多参数心电监护仪(深圳迈瑞PM-9000)记录不同时期的平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心率(HR)。同时于治疗前及治疗后3天、7天抽血送本院检验中心化验血生化、肝肾功能、凝血功能、血气分析等，统计不同时间点动脉血乳酸(Lac)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、中心静脉-动脉血二氧化碳分压差(Pcv-aCO2)、APACHEⅡ评分、序贯器官衰竭评分(SOFA)、氧合指数(PaO2/FiO2)。

3.2 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件对数据进行统计学分析。计量资料以(±s)表示，比较采用t检验或方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 治疗结果

4.1 2组不同时间点大循环指标比较 见表1。2组患者随着治疗时间的延长，MAP及CVP逐渐升高，HR逐渐下降，呈好转趋势，差异均有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)；与同时段对照组比较，治疗组治疗7天后的MAP明显升高、HR明显下降，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组不同时间点大循环指标比较(±s)

表1 2组不同时间点大循环指标比较(±s)

与同组治疗前比较，①P＜0.05，②P＜0.01；与同时段对照组比较，③P＜0.05

组 别治疗组对照组时 间治疗前治疗3 d后治疗7 d后治疗前治疗3 d后治疗7 d后n 26 26 26 22 22 22 M AP(mmHg)68.32±6.92 72.21±7.38 89.63±9.78①③70.12±5.83 74.19±6.96 79.90±8.83①CV P(mmHg)6.08±0.97 8.59±1.28①9.09±2.03①6.78±1.05 8.85±1.86①9.17±2.17①HR(次 /分)122.97±21.27 108.23±20.35①78.35±18.65②③126.35±23.21 117.79±17.46 98.51±15.78①

4.2 2组不同时间点微循环指标比较 见表2。2组随着治疗时间的延长，ScvO2及Pcv-aCO2逐渐升高，Lac逐渐下降，呈好转趋势，差异均有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)；与同时段对照组比较，治疗组治疗7天后的ScvO2及Pcv-aCO2明显升高、Lac明显下降，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表2 2组不同时间点微循环指标比较(±s)

表2 2组不同时间点微循环指标比较(±s)

与同组治疗前比较，①P＜0.05，②P＜0.01；与同时段对照组比较，③P＜0.05

组 别n治疗组对照组时 间治疗前治疗3 d后治疗7 d后治疗前治疗3 d后治疗7 d后26 26 26 22 22 22 Lac(mmol/L)7.31±0.92 4.21±1.71①1.53±0.38②③7.12±1.83 5.19±1.26①3.90±0.89①ScvO2(%)62.08±0.04 71.19±9.75 82.09±10.03①③61.32±0.05 70.25±0.06①73.17±0.07①Pcv-aCO2(mmHg)5.97±1.27 7.23±1.35①10.35±1.65②③6.12±1.21 6.79±0.98 8.01±1.78①

4.3 2组治疗前后相关病情严重程度指标比较 见表3。治疗7天后，2组APACHEⅡ评分及SOFA评分均下降，PaO2/FiO2明显升高，差异均有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)；与对照组比较，治疗组治疗7天后的APACHEⅡ评分及SOFA评分明显降低，PaO2/FiO2明显升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表3 2组治疗前后相关病情严重程度指标比较(±s)

表3 2组治疗前后相关病情严重程度指标比较(±s)

与同组治疗前比较，①P＜0.05，②P＜0.01；与同时段对照组比较，③P＜0.05

组 别治疗组n对照组时 间治疗前治疗7 d后治疗前治疗7 d后26 26 22 22 APACHEⅡ评分(分)14.96±7.38 6.58±0.11②③16.21±7.19 10.51±0.08②SOFA评分(分)7.90±1.16 2.32±0.35②③8.11±1.08 5.16±0.62①PaO2/FiO2(mmHg)352.75±7.21 442.91±5.35①③346.23±8.98 378.72±6.85

5 讨论

脓毒症是严重骨创伤、休克、大手术后的常见并发症，是进一步提高重症患者救治成功率的最大障碍。而血流动力学异常是严重脓毒症及脓毒性休克的重要表现之一，纠正血流动力学紊乱是2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南的重点内容之一，其明确指出，当呼吸状态稳定后应尽快进行容量复苏，纠正低灌注，复苏指标也由原来的以HR、MAP、CVP等大循环指标为重点转向Lac、ScvO2等反映微循环的指标[1～2]。研究发现，脓毒症患者血流动力学改变主要原因是全身炎症反应综合征而引起的有效血容量不足及微循环障碍，大量乳酸堆积，加重炎症反应并引发恶性循环[3]。脓毒症患者一旦出现血流动力学改变及心血管并发症，患者病情会急剧恶化，死亡率达70%或更高。因此，改善血流动力学异常及组织氧代谢异常是严重骨创伤后脓毒症治疗的重要组成部分。

中医学认为，脓毒症属外邪侵袭，其病机主要为邪盛内陷、内闭外脱、邪热炽盛、正邪交争、阴津耗损，中医药是治疗脓毒症的重要措施之一。清源生化汤是依据《医学真传·气血》所提的“气为血之帅，血为气之母”理论，结合严重骨创伤后脓毒症患者病理生理发生发展机制及临床救治经验总结所得，以益气活血为主法，辅以散瘀通脉、泻下滋阴。方中重用黄芪补气生血，提高气摄血功能，增加血行动力；丹参活血止痛，通行血脉，祛瘀生新且不伤正，两者共为君药。臣药以大黄、当归、赤芍及川芎辅君药活血化瘀、荡涤肠胃、推陈致新、泄毒下瘀、凉血止血。莪术、红花为佐，活血通经，散瘀消癥，行气止痛。现代药理学研究表明：黄芪能增强心肌收缩力、改善循环、抗炎、抑制病毒及调节免疫[4～5]，对受损心肌有较强的保护作用[6]；丹参具有一定抗菌作用，能减少炎症渗出、改善血液循环[7]。大黄能减轻肠源性菌群移位，减少炎症介质及氧自由基释放[8]，减轻脓毒症患者心肌损伤的程度，改善心功能[9]。当归、川芎能扩血管、清除氧自由基、改善心肌损伤[10]。诸药合用具有抗炎镇痛、解痉镇静、改善心功能等作用。

本研究结果显示，2组患者随着治疗时间的延长，MAP、CVP、ScvO2及Pcv-aCO2逐渐升高，HR及Lac逐渐下降，呈好转趋势，提示单纯西医及中西医结合方法均能有效改善脓毒症患者的血流动力学异常及微循环障碍，减轻组织缺氧程度。与对照组比较，治疗组治疗7天后的MAP、ScvO2及Pcv-aCO2明显升高、HR及Lac明显下降，APACHEⅡ评分及SOFA评分明显降低，PaO2/FiO2明显升高。提示在早期初始复苏、控制感染、纠正酸中毒等常规西医综合治疗的基础上联合应用中药清源生化汤，可更有效改善血流动力学异常、增加氧供、改善微循环、提高组织对氧的有效利用、保护多脏器功能、减轻疾病的严重程度、促进病情的早日恢复。

本研究中尚未发现清源生化汤的严重不良反应。随着中医药在防治危重症疾病中的地位不断提高，联合应用清源生化汤改善严重骨创伤后脓毒症患者的血流动力学异常及微循环障碍将会具有更高的临床价值。由于本研究病例数较少、观察周期较短、其长期的脏器保护作用、具体的作用机制及不良反应尚待进一步研究。

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