生化汤治疗产后腹痛探析*

中国中医科学院医史文献研究所(北京，100700)

鲁周南 魏 群 王凤兰△

生化汤是妇产科经典名方，是产后常用方剂，主要组成为当归、川芎、桃仁、姜、炙甘草五味药。《说文解字》曰：“生，进也，象艸木生出土上。”[1]123“化,教行也，从匕，从人，匕亦声。”[1]166川芎、当归、桃仁三味善破恶血，骤生新血，取行中有补之意，配伍黑姜、甘草引三品入肺、肝，生血理气。清代妇科吴悔庵曰：“行中有补，化中有生，……因名之为生化也。”[2]

生化汤渊源

笔者考证明代王纶《节斋公胎产医案》明确记载生化汤专篇。“产后生化血论篇”首创产后运用生化汤，全书共13篇记载生化汤相关内容，生化汤变方17种。如“产后血晕篇”记载加味生化汤，急救加参生化汤；“产后血崩篇”记载血崩生化汤；“产后消食篇”记载健脾消食生化汤等。清代，随着生化汤的广泛流传与应用，生化汤出现在大量妇科古籍中，如《女科经纶》、《宁坤秘籍》、《胎产指南》、《胎产心法》、《妇科备考》等均出现生化汤专篇。清代医家对生化汤评价颇高。单南山、萧埙称生化汤为产后圣方，汪朴斋则称此方为产后仙方。可见生化汤疗效卓著，得到妇科医家的一致认可。产后病甚多，产后腹痛是产后病的一种，本文主要通过研习各医家使用生化汤治疗产后腹痛的文献，分析生化汤治疗腹痛的辨证特色与用药特色。

医家对生化汤应用持不同观点，主要区别为温补和辨证用方。

温补观念认为产后生理状态为血虚血瘀，应该运用生化汤、酒、红沙糖等品温补化瘀。《胎产秘书》乃托名朱震亨所作。“产后总论”曰：“候儿下地即服，不问半产正产，虽少壮妇女平安无事。”[4]明·赵贞观《绛雪丹书》“血块论篇”曰：“因产妇劳力倦困，睡卧太早，衣服单薄，肚腹欠温，以致血块停滞作痛，慎勿轻用峻剂，多饮姜艾酒，过于大热则新血未免损失矣。惟频服生化汤以助血而行血，外用热衣暖服以护之可也。”[5]清·周诒观《秘珍济阴》“产后篇”曰：“产后各处风俗不同，或用红沙糖，或用山楂，或用吴茱萸，或用胡椒煎水饮之，总莫过于热酒对童便。或腹痛之甚，用生化汤一服，无不立愈。”[6]明·张景岳开始认识到产后辨证用方的重要性，《妇人规》“产后论大补气血篇”指出，产后疾病有虚、不虚、全实三种情况，需要随证、随人，辨虚实治疗。《妇人规》“滑胎、催生论外方篇”应用钱氏生化汤治疗产后胎衣不下导致的腹痛、出血，或血冷气闭、血枯气弱等症。

随着温病学派的发展，临床医家对生化汤的辨证运用有了更为深层的思考。医家更加重视感受邪气的特点，若产妇感受温热、暑邪，不能拘泥于生化汤温养活血。清·何廉臣《重订广温热论》“论妇人温热篇”提出，产后感受温邪者，不可拘泥于产后宜温不宜凉。清·吴瑭《温病条辨》“产后瘀血论篇”批判曰：“近见产妇腹痛，医者并不问拒按喜按，一概以生化汤从事，甚至病家亦不延医，每至产后，必服生化汤十数帖，成阴虚劳病，可胜悼哉！”[7]清·王士雄《随息居重订霍乱论》“附妊娠药禁篇”明确指出产后生化汤不可应用于治疗暑邪引发的暑痧：“若夏令热产，虑感暑痧，无病者，万勿轻尝药饵。不但生化汤不可沾唇，虽沙糖酒亦须禁绝。”[8]

历代医家从不同学术角度阐述生化汤产后应用以及禁忌，缺乏系统整理，本文以产后腹痛为切入点，详细阐述生化汤的辨证应用，为临床产后病的治疗提供思考。

产后腹痛的辨证及用药特点

1.产后腹痛首辨虚实、寒热

产后腹痛首辨虚实、寒热。属实者腹部易胀痛拒按，属虚者腹部喜揉喜按。《妇人规》“产后腹痛篇”曰：“产后腹痛，最当辨察虚实。血有留瘀而痛者，实痛也；无血而痛者，虚痛也。大都痛而且胀，或上冲胸胁，或拒按而手不可近者，皆实痛也。宜行之、散之。若无胀满，或喜揉按，或喜热熨，或得食稍缓者，皆属虚痛。”[9]因寒而腹痛者，得温而缓解。清·阎纯玺《胎产心法》“腹痛论”曰：“若风冷乘虚入腹，或内伤寒凉之物作痛，得人按摩略止，或热物熨之略止，宜加味生化汤。”[10]若产后腹痛，兼有苔白厚腻，或黄腻，或有赤点，或口苦，或口渴，或溲热，是为感受温热之邪。若产后腹痛同时有口渴潮热，大便秘结，脉细数等症状体征，为阴亏火动。

2.瘀血轻证腹痛用生化汤

生化汤适用于产后瘀血轻证导致的腹痛。清·鲍相璈《验方新编》认为，产后瘀血导致的腹痛，临床表现为拒绝按压，运用生化汤活血化瘀的同时，予以养血。慎用苏木、红花、青皮等逐瘀破气之品，恐损伤正气。吴瑭《温病条辨》曰：“产后瘀血实证，必有腹痛拒按情形，如果痛处拒按，轻者用生化汤，重者用回生丹最妙。”[7]清·单南山《盘珠集胎产症治》阐述产后腹痛血瘀兼有血虚者，宜生化汤加炒大黄、炒虻虫，重在养血活血同时，通过炒大黄与虻虫两药驱邪外出。

3.辨虚实应用生化汤

产后腹痛需辨虚实，属实者腹部易胀痛拒按，属虚者腹部喜揉喜按。《绛雪丹书》、《灵验良方汇编》、《胎产指南》、《胎产心法》、《杂症会心录》等7种古籍均指出，血瘀而实痛，生化汤加延胡索散(延胡、肉桂等分为末)。虚而腹痛，按之痛减者，生化汤加熟地。血瘀有实者，用延胡、肉桂化瘀散寒止痛；虚者加熟地滋阴补血，益精填髓，加强化中有生之功。汪蕴谷在《杂症会心录》中进一步提出根据患者体质的虚实加减应用生化汤。平素体质壮实血瘀腹痛者，生化汤加延胡索、丹参。平素体虚者，生化汤加人参、桂附。汪蕴谷认为产后腹痛，要重视脾胃元气和阴血，有瘀血者，需补中有消，消中有补，不能一味攻伐。

关于产后腹痛应用人参加减情况 产后腹痛属血瘀者，是否加减人参，需要参考患者全身状态以及恶露情况。腹痛若因恶露不畅，瘀血导致者，人参选用需慎重，先用生化汤养血活血，待瘀血祛除后再考虑人参补益。如《傅青主女科》“产后总论篇”曰：“大抵新产后，先问恶露如何，块痛未除，不可遽加参术；腹中痛止，补中益气无疑。若产后血瘀腹痛，兼有脱症者，临床证见汗出过多、气脱、崩漏、口渴、晕、四肢厥逆等时，即使有恶露与血瘀，亦可用生化汤加人参大补元气，回阳救急，待急症解决后，再将人参减去[11]。如《胎产秘书》“血晕篇”曰：“牙关紧闭药不下喉者用鹅羽灌下，……如醒后块痛仍未除者宜减去参芪，单用生化汤，待块消痛止再进参芪。”

4.产后寒证腹痛者用生化汤

《绛雪丹书》、《资生集》、《妇科秘书》、《胎产指南》、《胎产心法》均指出，产后因感受寒邪兼夹瘀血导致的腹痛，生化汤加桂枝，温经通脉，助阳化气。若寒邪较重，兼有阳气不足，加吴茱萸、姜、肉桂，以加强温散寒邪之功。如：《资生集》曰：“产后寒气上攻则心痛，下攻则腹痛，兼血块者，宜服生化汤加桂，未止，加吴茱萸、姜三片助血。”[12]《胎产指南》云：“若风冷，乘虚入腹作痛，宜服加味生化汤治之。”[13]加味生化汤组方：川芎(二钱)，当归(四钱)，炮姜(四分)，炙甘草(四分)，桃仁(十粒)，桂枝(一钱五分)。桂枝气薄升浮，味辛温，故寒邪外受，在表者，选用桂枝。肉桂气厚纯阳，入肝肾血分，温命门相火。吴茱萸温中下气，味辛苦大热。二药皆入足三阴经，足三阴经皆行于少腹，故寒凝少腹者，选用肉桂、吴茱萸散寒，温养命门阳气。

5.产后因热腹痛者慎用生化汤

产后阴虚火旺腹痛者，使用石芾南之新生化汤 产后因瘀血兼有阴虚火旺者，临床多见发热烦躁，不欲近衣，口渴潮热，大便秘结，脉细数等症。庄憩樵评庄履严《妇科百辨》生化汤时指出，若产妇为阴虚火旺之体，则石芾南之新生化汤比较吻合。在益母草、丹参、当归、桃仁等活血药中加益元散、童便清热利小便，藕汁清热生津液。庄憩樵指出“学者须审病之体，察病之机”[14]。

产后感受温邪而致腹痛者，慎用生化汤，主推六一散 产后因感受温热、暑温、湿温病邪导致的腹痛，即使存在瘀血，生化汤应当慎用。如《重订广温热论》“论妇人温热篇”曰：“每多胎前伏邪，娩后陡发者。其症不寒，兼头疼鼻塞，其脉亦有不即显露者。惟舌苔颇有可征，或厚白而腻，或黄腻黄燥，或有赤点，或微苔舌赤。或口苦，或口渴，或胸闷，或溲热，惟胸腹必按之热甚。此皆温热之伏邪内蕴。世人不察，仍循俗例，饮以姜糖酒、生化汤之类，每见有酿成郁冒、痉厥、大便难三大证者。”[15]王士雄《王氏医案绎注》曰：“生化汤体寒固妙。若血热或兼感温热者概投之。骤则变证蜂起。缓则蓐损渐成。”[16]温病学派基于产后特殊生理状态，结合感受具体病邪，逐渐完善产后感受温热、湿温之邪兼有血瘀腹痛的治疗思路。《重订广温热论》提及，产后感受温热之邪，腹痛拒按，轻者用当归、丹参、炙甘草和血，加桃仁、童便、白薇导瘀下行。若气血虚极阴亏明显者，加沙参、枣仁、熟地、玉竹养阴。《随息居重订霍乱论》“附妊娠药禁”篇指出，若感受暑痧兼有腹痛，宜服六一散。热毒炽盛者需凉化，若无寒证，勿投热剂。产后应当注重季节因素，清·王春亭《济生集》提出，若夏月酷暑，产妇腹痛，要注意是否患者有暑痧，勿轻易服用生化汤。《王氏医案绎注》应用：大生地八钱，丹参三钱，丹皮二钱，大豆卷次入一钱五分，白茯苓人乳拌蒸三钱，生桃仁研三钱，茺蔚子杵先四钱，焦楂肉杵一钱五分，黑栀皮三钱，泽兰叶一钱五分，琥珀研冲八分，治疗炎热夏天恶露不行，兼有腹痛阴虚内热的患者。并指出，暑令产妇服生化汤砂糖酒死者甚多。高度评价六一散，既清暑热，又行瘀血溽暑之令，为产后第一妙方。

讨 论

据笔者掌握资料，在温病学派流传和发展前，生化汤主要应用于产后血瘀的患者，但缺乏辨证的看待。如《绛雪丹书》“血块论篇”曰：“因产妇劳力倦困，睡卧太早，衣服单薄，肚腹欠温，以致血块停滞作痛，慎勿轻用峻剂，多饮姜艾酒，过于大热则新血未免损失矣。惟频服生化汤以助血而行血，外用热衣暖服以护之可也。”[5]清·傅青主《傅青主女科》“胎前患伤寒疫症疟疾堕胎等症篇”云：“只重产轻邪，大补气血，频服生化汤。如形脱气脱，加生脉散以防血晕……若热用寒剂，愈虚中气，误甚。”[11]79明末清初，随着温病学派的发展，对生化汤的应用提出了辨证的思考。指出感受温热、暑温、湿温之邪的患者，慎用生化汤。清·吴瑭《温病条辨》、王士雄《随息居重订霍乱论》、《王氏医案绎注》、《王孟英医案》、何廉臣《重订广温热论》对生化汤应用禁忌均有系统论述。同时温病学派的医家通过对妇产科专著评述的方式，将自身对生化汤的思考流传于世。如王梦英评述《沈氏女科辑要》中生化汤的应用：“产后苟无寒证的据，一切辛热之药皆忌。恶露不来，腹无痛苦者，勿乱投药饵，听之可也；如有疼胀者，只宜丹参、丹皮、玄胡、滑石、益母草、山楂、泽兰、桃仁、归尾、通草之类为治。慎毋妄施峻剂。生化汤最弗擅用。”[19]庄履严之孙庄憩樵评价《妇科百辨》生化汤运用需辨证区分，若产妇为阴虚火旺之体，需运用石芾南之新生化汤。可见，温病学派对辨证应用生化汤理论的完善，起着至关重要的作用。

因此，产后腹痛血瘀有寒者，可参照生化汤原方进行治疗。血瘀感受温热、暑温、湿温之邪的患者，应借鉴温病学派轻、清、灵、巧的特色，凉血活血，并注重季节因素。酷暑季节用药不宜温燥。

产后血瘀腹痛，滥用人参、阿胶之类补品在临床亦是常见。应详细询问此类患者饮食用药病史，若有积滞，继而化热，生化汤应慎重选用。虽产后腹痛临床症状变化万千，古人的临证思路以及处方用药特色仍值得我们借鉴，继承发展前人经验教训，才能更好的服务于临床工作。