早期乳腺癌保乳术后放射治疗的研究进展

郭胜春

（广西梧州市人民医院肿瘤放疗科，广西 梧州 543001）

近10年来，早期乳腺癌以局部切除为主的综合治疗日益增多，疗效与根治术无明显差异，保乳术已成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要治疗方法。全乳放射治疗作为保乳术的一部分，最常用的术后放疗剂量为DT46-50 GY，1.8～2.0 GY/次，根据切缘情况术区局部推量10～16 GY。而近年来乳腺癌术后放射治疗呈“精、快、小”的一种模式挑战传统放射治疗模式的趋势：（1）所谓“精”，即采用三维适行（3DCRT）和调强适行（IMRT），这类精确放疗技术用于乳腺癌术后放疗能明显改善靶区内照射剂量的均匀性，并能显著减少心肺等周围重要组织器官的受量，从而减轻放射毒性反应，提高生存质量。（2）所谓“快”，即加大分次照射剂量，相应降低总照射剂量，减少照射次数从而缩短疗程。（3）所谓“小”，即缩小照射体积，减少周围正常组织的照射。

目前采用IMRT技术进行全乳腺大分割照射（HFWBI）和采用3DCRT或IMRT技术进行加速部分乳腺照射（APBI）已经成为乳腺保乳术后放射治疗的研究热点之一，并有望成为早期乳腺癌保乳术后放射治疗的主流技术。

1 乳腺癌保乳术后大分割放疗

HF-WBI是通过增加分次照射剂量并相应减少照射总剂量及次数，使患者能在4周或者更少时间内完成放疗。HF-WBI的生物学基础在于细胞动力学研究显示乳腺癌具有高于平均值的潜在倍增时间，这被看作是乳腺癌具有适于大分割照射的指征[1]，依据随机分组研究资料估算乳腺癌组织α/β值为4，这就是说乳腺癌组织对分割剂量的放射敏感性类似于正常乳腺组织，因此较大分割剂量也许是安全的，而且可能会获得较高治疗比[2]。加拿大MeMaster大学Whelan等[3]从加拿大10家肿瘤中心入组1224例侵润性乳腺癌患者，比较了22 d、16次给予42.5GY的加速大剂量分割全乳照射组与常规方案的效果，5年结果显示两组局部复发率均为3%，美观性也相似，两组均未发生4级皮肤溃疡或软组织坏死。Ishihara等[4]回顾性分析了于2003年1月～2006年12月在川崎医学院接受大分割放疗的327例患者，这些患者的全乳照射总剂量为42.56 GY/16 F，随访时间从21～92月，平均随访时间为60个月，在5年随访中，总体生存率、特定病生存率、无复发生存率和局部控制率分别为96.0%、97.5%、95.3%和99.7%，2级放射性肺炎5例，2级放射性皮炎17例，没有观察到严重的晚期毒性反应。目前ASCO已把全乳大分割放疗列为2010年临床肿瘤学的十二大进展之一。2010年美国放射肿瘤协会发布了全乳大分割的治疗指引，推荐全乳腺大分割放疗剂量42.5 GY/16 F，并且需要满足下面四个标准：①确诊时年龄＞50岁，②保乳术后病理分期PT1-2N0，③没有接受过化疗，④在乳腺放疗靶区，射野中轴线剂量，最低＞93%，最高＜107%。

2 加速部分乳腺照射

APBI是指在瘤床及瘤床外1～2 cm的区域进行局部照射达到降低局部复发的目的，通过增加分次照射剂量→降低照射总剂量→减少照射次数的手段把术后放疗时间从5～7周缩短至5 d甚至1 d的时间。这种技术既减少了病人往返医院次数同时也解决了放疗与化疗的序贯问题。其理论依据在于：首先，保乳术后的目的主要是控制肿瘤的局部复发，大量研究证明早期乳腺癌保乳治疗后，无论是否接受放射治疗，80%～90%局部复发发生在原发肿瘤瘤床及周围，这表明大部分的乳腺癌局部复发可能由位于手术局部区域的残留病变继续增殖而形成的。其次，乳腺癌保乳治疗若干年后患侧乳腺内远离原发灶的复发率与对侧乳腺癌的发病率基本相同，并且两者的治疗结局相似。由此提示，放疗在局部控制的成功主要表现为真正复发灶，即原瘤床及附近区域术后残留的微小癌灶。APBI的实施方式主要有近距离照射（包括组织间插植、单管球囊腔内照射），术中照射及3DCRT或IMRT外照射等，总剂量34～38.5 Gy，1～5 d完成。目前各种照射方式均有了初步的结果。TARGIT-A临床Ⅲ期研究分别在术中放疗组（单次20 GY）和全乳常规分割外放疗组入组了1113例和1119例T1-2N0-3期患者，4年随访两组乳房复发率分别1.2%和0.95%（P=0.41）[5]。Shah等[6]进行了221例早期乳腺癌患者的临床随机对照试验，将患者随机分为APBI组和常规全乳放疗组，随访12年后结果显示两放疗组之间局部复发率差异无统计学意义（3.8%vs5.0%，P=0.40）。区域复发率也无统计学意义（0%vs1.1%，P=0.15），但远处转移率方面APBI组低于常规全乳放疗组（4.5%vs10.1%，P=0.05），因此作者认为APBI组和常规全乳放疗组治疗效果相似。在不良反应和美容评价方面，国内蔡钢等[7]对39例早期乳腺癌保乳术后患者应用APBI治疗，短期随访结果显示不良反应较少、较轻，美容效果满意。31%患者出现轻中度乳房疼痛，90%患者得到了优异加良好的美容评价。Jothy-Hasu等[8]利用Lyman'relative-seriality模型分析了APBI（38.5 Gy分10次）在放射所致纤维化方面低于常规全乳放疗。

3 结 语

保乳术成为了早期乳腺癌的标准选择之一，全乳放疗减低了局部复发率（LR），而瘤床推量则进一步减低了LR率。然而，传统全乳46～50 GY，1.8～2.0 GY/次，序贯瘤床推量10～16 GY分5～8次的照射方式逐渐被挑战。全乳腺大分割照射（HF-WBI）和加速部分乳腺照射（APBI）目前受到临床医生的青睐。不仅可以缩短治疗时间，剂量学研究表明还减低了非靶乳腺组织接受高剂量体积[9-10]，没有出现严重的放射毒性，值得临床推广。

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