医科大学及附属医院推进医疗联合体建设探索与实践

■ 郑普生 谭 惠 张玉润

布局合理、分工协作的医疗服务体系是实现患者分级诊疗、解决“看病难、看病贵”的有效途径。作为分级诊疗制度建设的两大抓手之一，医联体的工作非常重要，意义深远。深化医改以来，不少地方和高校附属医院积极探索，因地制宜开展了医联体建设，促使基层医疗机构实现从“单一输血”向“自身造血”的转变[1]。医科大学及附属医院是我国医疗卫生体系的中坚力量，承担着人才培养、科学研究和服务社会的重要功能，发挥其在医联体建设中的引领示范作用，有其必要性。本文对南方医科大学及附属医院参与医联体建设的情况进行阶段性梳理总结，汲取可借鉴的经验。

1 南方医科大学及附属医院医联体探索与实践

以改革促发展，以创新谋建设。近年来，南方医科大学及附属医院着力探索医疗供给侧改革，以建立医联体为路径，以提升基层医疗卫生水平和老百姓获得感为目标，推动优质医疗资源下沉，进行了多种形式的医联体建设实践。

1.1 以医教协同为导向，推进附属医院战略联盟建设

医院联盟的本质是一种基于价值链、涉及到医院之间资源交换和共享的合作关系或伙伴关系[2]。为适应高等医学教育发展形势与医药卫生体制改革，学校自成立大学附属医院战略联盟以来，始终按照“资源共享、优势互补、互利共赢、共同发展”的指导方针，不断探索实质性的医疗业务帮带途径，保持规模、结构、质量、效益的协调发展。通过基于医教协同试点医学影像学专业委员会建设并逐步推进病理学、消化内科学等专科委员会建设，合力探索人才培养、学术交流、临床研究、技术推广与应用、健康管理服务新模式、开展国际交流与合作等，实现医疗联盟成员共同发展。2005年至今，学校先后在广东、广西、湖南、湖北、江西等11个省市区建设了11所直属医院和47所非直属附属医院。

1.2 探索组团化协作路径，促进医疗集团建设

松散型与紧密型结合、城市基层与县域帮扶结合、非营利性与营利性结合，大学对接医院、医院对接医院、科室对接科室相结合，是学校附属医院集团化及医联体发展的重要路径。南方医院先后托管燕岭医院和建设增城院区、江高院区、新塘医院，实行与院本部一体化管理，建立了双向转诊、教学、科研、培训等渠道；合作共建泰成逸园分院医养结合项目、深圳消化病诊疗中心等。珠江医院于2017年5月与佛山三水区政府签署战略合作框架协议，计划共建区域医联体以及三水新城医院（珠江医院分院）。第三附属医院与揭阳市慈云医院合作办医，双方共同建设并挂牌南方医科大学第三附属医院粤东医院。顺德医院下设附属杏坛医院和附属陈村医院2所二级医院，实现镇街医院、社区卫生服务中心和社区卫生服务站为基础的区域一体化管理；同时与顺德和平外科医院等一批私立营利性医疗机构合作建设医联体。

1.3 助推县级公立医院改革，筑牢县域医联体网顶功能

在我国整个医疗体系架构中，县级医院上接城市优质医疗资源，下连乡镇卫生院和村卫生室，起着承上启下、上下联动的纽带作用[3]。县级医院是实施县域医联体的网顶医院，是“大病不出县”强有力的依托。只有通过改革促发展，使县级公立医院具备较强的服务能力后，才能更有利于建立以县级医院为龙头、以乡村医疗卫生机构为社区网络的紧密型县域医联体。我校通过政校合作探索共建县级公立医院，较好地将医科大学的医、教、研及人才优势下沉基层，形成价值传递链，双倍扩增，放大改革效应，取得了良好成效。以2013年7月我校组建的第五附属医院（原从化区中心医院）为例，组建4年来，学校举全校优质医疗资源，通过整体植入重点学科、学科共建、医联体建设和强化管理等措施，快速提高了医院学科建设水平，使该院成为一所集医教研为一体的准三甲医院、广州北部区域医疗中心。与此同时，第五附属医院围绕对口帮扶、人才培养、双向转诊3个方面推进医联体建设，推动县域内医疗水平提升。

1.4 立足优势专科植入、延伸与集聚，推进专科联盟建设

专科植入与学科共建是我校附属医院协同发展的重要手段。通过学校的学科资源延伸，专科人才植入等举措，将床位只有300张的广州市邮电医院打造成为1 020张床位的广东省骨科医院、三甲医院，成为“广东省县级人民医院骨科能力建设项目”牵头单位，负责组织实施广东省县级人民医院骨科标准化与核心能力建设，指导全省县级医院骨科的学科建设，并建立广东省骨病远程会诊、双向转诊体系。口腔医院在与3个地市基层口腔专科医院建立的对口支援基础上，于2017年6月联合全省14所公立口腔医疗机构组建了“广东省口腔医联体”，以专科联盟的形式推进专家共享、临床共享、预防共享、教学共享、科研共享、管理共享，帮助市县口腔医疗机构提高诊疗水平和服务能力，提升区域内医疗机构的口腔诊疗水平。皮肤病医院与省内6个地区的皮防慢病单位建立技术指导合作关系，同时与1所综合医院、1所社区卫生服务中心建立医疗合作联合体。在医联体内以防治医疗业务、管理咨询、质量管理、人才培养、临床教学、科学研究等为纽带进行合作，开通“双向转诊绿色通道”。医院借助自主开发的“皮肤云”远程医疗协作网络，面向医联体成员单位提供资源共享、远程医疗、远程健康管理、远程培训等多元化服务。同时，医院将维生素E乳膏、醋酸曲安奈德尿素乳膏、醋酸曲安奈德克霉唑乳膏等20个品种的皮肤外用自制剂推广至医联体成员单位。珠江医院从2016年9月开始筹备建设“珠江专科医疗联盟”，该联盟以“协同发展、质量趋同、分工合作、多方共赢”为宗旨，通过医院优势专科与其他医疗机构之间以专科协作为纽带形成医疗联合体，促成专科联盟成员单位在医疗服务、科学研究、人才培养和科室管理等方面进行深入合作，提升联盟专科整体诊疗质量和水平。目前，已开展11个科室专科联盟建设，共计吸收25家单位加盟已开展的专科联盟。

1.5 以“互联网+”为驱动，探索远程医疗协作

借力互联网+医疗技术，融合远程医疗、医师多点执业、属地医保政策，以远程门诊为突破口，形成线上线下联动，使基层首诊、双向转诊的分级诊疗制度得到快速有效推进，可实现大医院优质资源有效有序快捷地下沉到基层。南方医院远程医学中心始建于2002年，目前该院已建立了华南地区远程医学中心，形成了一个门户、一套管理平台、多个业务应用系统的服务体系，实现了低门槛、广覆盖、多层次运营的服务模式，与12省（区）500多所医院建立联网，开展远程会诊、教学、手术转播等帮扶项目，为提高基层医院的技术水平及满足基层老百姓就医需求发挥了重要作用。

2 南方医科大学及附属医院医联体建设主要成效

2.1 优化地市级医院发展结构与提升竞争优势

附属医院战略实现医疗互惠、教学互帮、科研互促、人才互助、资源共享、品牌共创、发展共赢，提升联盟成员的区域优势与行业竞争力。主要体现：（1）促成了人才的有效下沉，畅通了毕业生与联盟医院对接的有效渠道。通过见习、实习、试用、规培等程序，在一定程度上有效破解广东高等医学教育供给侧结构性“供给过剩”与“有效供给不足”并存的难题，尤其是基层医疗机构招不到合适医学人才的老大难问题。（2）通过学校“科研启动计划”“附属医院科研提升计划”“科技开发培育”等开展科研成果与临床应用转化，促进了联盟医院医、教、研协同发展。（3）有效提高运营管理水平。联盟医院通过共同建设、共同交流，改善了医疗服务质量，频频在全国性病历评比、品管圈比赛中崭露头角，在医院等级评审与复审中取得了较好的成绩。

2.2 创新基层医疗机构协作模式，丰富医联体建设内涵

以南方医院托管燕岭医院为例。南方医院采用成建制的专家直接进驻，即南方医院的医疗团队整体入驻燕岭医院，创造性地运用“科室托管科室”的方式，把燕岭医院的科室，当作南方医院相应科室和病区的延伸[4]，充分授权科室主任，调动了科主任的积极性，探索出多种托管新模式，包括学科垂直管理方式、病区主任负责方式、医疗组轮换方式、综合病区方式等。托管2年后，燕岭医院门诊量增加了51.75%，住院人次增加了282.26%，手术量增加了13.3倍。托管经验获得社会广泛关注。

2.3 为实现“大病不出县”提供了有效参考

经过医联体建设，第五附属医院发挥医联体网顶医院的牵头引领作用，通过多种形式帮扶力促医疗资源下沉基层，在家门口解决患者的需求，切实缓解了群众看病难的问题，提升了老百姓的获得感。自2015年5月组建医联体以来，医院共25个专科到12所基层医疗机构开展对口帮扶工作，下基层开展专家坐诊594次，业务查房298次，培训讲座81次，义诊34次。医院针对基层医务人员及村医的需求，围绕基础急救知识、慢病管理与医疗护理等方面开展基层培训活动累计19次，免费接收基层医务人员来院进修76人次，共同开展科研课题4项。为基层医院上转患者提供“一免三优先”服务，即优先预约专科门诊、优先安排辅助检查、优先安排住院服务。2年来，上转至医院门急诊及住患者达8 272人次，其中上转的急危重症患者逐年增加；上转检查检验的患者7 829人次。

3 思考

当前医联体已全面推开，医科大学及附属医院建设医联体大有作为。立足医科大学及附属医院层面，可从完善医联体机制建设、争取政策支持、共建省域共享平台等方面入手，推动医联体稳步健康发展。

3.1 进一步完善医联体建设机制

3.1.1 完善上下贯通机制。切实解决医科大学大型附属医院“战时状态”问题是畅通医联体建设通道的重要任务。要立足附属医院自身建设与管理，着力“瘦身”，把常见病、多发病、病情稳定的慢性病等普通门诊放回基层，利用优势学科解决疑难病症；要以减量提质为突破口，以精细管理为抓手，加大缩短平均住院日、入院前准备、日间病房、病床周转使用效率管理力度，从根本上扫清双向转诊障碍，平衡“舍得放”与“转得上”的矛盾。以健全医联体内部医疗资源双向流动机制为突破口，解决资源“不均衡”问题，实现群众“愿意去”的目标。加强对医保、价格等政策的研究，主动为相关部门提供决策依据，解决医联体运行“保障弱”的问题。

3.1.2 创新学科共建机制。学科共建是实现以强带弱、共同成长的重要路径，也是差异化发展的必然选择[5]。充分发挥医科大学附属医院拥有的国家级、省级临床重点专科引领示范作用，打破行政管理壁垒，通过对医联体内部相同或相近专科的一体化管理，明晰层级定位，统一专科建设目标，统一人才培养计划，统一临床管理，统一科教分工，实现患者全程管理，推动医联体各单位服务能力的同步提升。

3.1.3 完善人员激励机制。完善与医联体相适应的绩效工资政策，健全与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制，充分调动医务人员积极性。鼓励向基层医疗卫生机构派出专业技术和管理人才，完善与医联体相适应的职称晋升办法，促使专家资源在医联体系统内部流动起来，形成优势互补、专家共享的局面，逐步实现各医学专家自身价值的叠加效应。

3.1.4 健全资源共享机制。医联体的重要抓手之一为资源整合，而整合的目的是实现资源的开放与共享。加大资源整合力度，努力推动专家共享、临床共享、科研共享、教学共享、成果共享、平台共享，实现资源利用效应最大化，使资源配置达到帕累托最优状态。3.1.5 建立同质管理机制。充分发挥国家重点实验室、重点学科、临床重点专科、质控中心的引领作用，共同制定跨层级的疾病诊疗路径和诊疗技术标准操作规程（SOP），统一质量监控标准，建立覆盖医联体内部诊疗全程的质量监控体系，促进医联体各成员医疗服务质量管理同质化。

3.2 强化政府主导作用，将医科大学附属医院医联体建设纳入区域规划

医联体建设离不开政府主导：一方面，通过完善医保支付政策，推动医科大学附属医院医联体内总额预付、按人头付费、按病种付费等组合医保支付制度改革试点；另一方面，促进县域内医联体人、财、物的统一管理，逐步建立紧密型医联体。

3.3 共建省域内医学信息共享平台

通过共建共享，破除附属医院、医联体成员单位之间的医学数据信息藩篱，搭建诊疗数据、健康数据、科研数据等的共享平台，着力解决医学数据信息互联互通难题，为推动医联体一体化管理、连续诊疗、临床科研、技术共享提供强有力支撑。

[1]林凯程,王前,田柯,等.大型公立医院帮扶基层医疗机构发展模式探讨[J].中华医院管理,2012,28(8):577-579.

[2]焦建华,赵瑾瑶.战略联盟：医院基本现代化的一个视角[J].中国医院,2004,8（12）:4-7.

[3]耿仁文.聚焦县级医院学科建设[N].健康报,2012-03-26(2).

[4]王华明,田柯,邓光璞,等.“科室托管科室”方式在托管医院管理中的探索与实践[J].中国医院,2012,16(6):51-53.

[5]彭常彪,王前,邹俐爱,等.分级诊疗背景下试点县级公立医院改革的探索与实践[J].中国医院,2016,20(3):31-34.