新管理规范背景下急诊电子病历存在的问题及改进举措

■ 李小宇 安凤梅 姚 峥 孟 岩 吴英锋

首都医科大学宣武医院目前正处于纸质病历向电子病历过渡，以及电子病历向无纸化发展的阶段，以往建立在纸质病历基础上的管理显然无法应对新形势下催生出的新问题与风险。2017年4月1日实施的《电子病历应用管理规范（试行）》（以下简称《管理规范》）[1]对电子病历规范化管理提出了较高的要求，考验医院的管理水平，引发了许多的思考[2]。电子病历将保存操作印痕，标记操作时间，识别操作人员信息，确保以上信息可查询、可追溯。可靠的电子签名和手写签名具有同等的法律效力。另外，《管理规范》还要求医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务，复制的电子病历文档应当可供独立读取。

1 急诊电子病历存在的问题

1.1 医生对急诊电子病历的接受程度不同

我院自2015年下半年开始推进急诊电子病历，考虑到不影响急诊正常工作，初期采用急诊电子病历与纸质病历并行，鼓励医生使用电子病历。最初认为急诊内科医生接诊患者多，担心使用电子病历会增加时间影响工作。实际运行中发现，急诊各科电子病历使用率呈现两极分化，急诊内科、神经内科接诊量大，病历系统掌握熟练，使用率较高，达到60%～80%，大多数医生主动选择电子病历，认为比手写病历方便。相反一些接诊量相对少的科室，急诊电子病历使用率低，不足5%，主要原因是多为应诊科室，急诊量不大，出急诊医生不固定，每个医生接诊频次低，对急诊病历系统操作不熟悉，选择把握性最大的手写病历。随着信息化建设的加速，目前我院急诊病历处于纸质病历向电子病历过渡，并逐渐向无纸化过渡时期，因此急诊病历存在的形式也包括手写病历、电子病历与手写病历混搭、完整的电子病历。

1.2 急诊电子病历复印工作的困惑

根据新的管理规范要求，复制的电子病历文档应当可供独立读取，打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。目前急诊电子病历打印存在的最大问题是电子病历不完整，尤其是电子签章不完善。理想的急诊电子病历为医生实施电子签章，其中知情同意书均为电子签章，患者手写版的签章通过“信手书”功能传入电子文档，或采用高拍仪手写签字的知情同意书以图片形式保存，即电子病历已经实现无纸化。电子病历与手写病历混搭即医生打印电子病历后在病历上签字盖章，或在此基础上补充知情告知等内容，病历打印一份交给患者保存，但电子病历系统留存的内容不完整，无医生签名，或知情同意书无双方签字，当患者因各种原因要求复印病历时，给病案室管理人员带来很大困惑，打印的电子病历内容有欠缺，交给患者则存在法律风险，不打印或医生补充签字后延迟打印都会增加医患矛盾。

2 急诊电子病历质量持续改进举措

急诊电子病历不是简单地手写病历的电子版，而是能够应用于医疗机构质量与患者安全的综合管理平台，能够客观连续地反映患者就诊的全流程信息[3]。与以往的手写病历相比，患者的检验检查结果可以直接导入，保证了患者信息的完整性，节省了时间，但重要的是电子签章以及医患沟通的前述知情同意部分的确实存在很大的风险，所以是急诊电子病历管理的重点。管理的目标是努力实现急诊电子病历无纸化，以临床工作中的问题为导向持续改进。

2.1 建立多部门合作的协同机制

由门诊部、信息中心、急诊科、病案室、社工部等部门组成急诊电子病历质量改进小组，定期召开工作协调会，建立微信群，及时收集临床医生在应用电子病历中的问题和不便进行讨论。通过门急诊例会、医疗风险防范讲座以及对法律法规的学习等形式提高医务人员的法律意识。医生对急诊电子病历的重视程度和对急诊医疗风险的认识程度，决定了电子病历书写的质量。同时，将电子病历使用率作为科室绩效奖励指标。

2.2 信息化改进

急诊医生的工作处于满负荷状态，往往同时管理多个患者，既要有序接诊新患者，许多患者需要边观察边诊疗，随时做好病历记录，包括会诊及上级医生指导意见、与家属知情告知签字。此外，还涉及急诊医生交接班使急诊电子病历管理权限的改变等问题，急诊电子病历的设计应用均要满足急诊工作的需求。职能部门、信息技术人员、临床医生共同探讨，从急诊医生的需求出发，增加结构化元素、点选功能，便于操作，患者分诊时监测的生命体征数据自动导入电子病历，简化医生工作。针对增加电子病历模板选择，将病历分解为两部分，医生在完成初步诊断后签字打印，待患者完成诊疗时再完善明确诊断和转归等部分后再另一面打印；建立医生电子交接单，便于查房和医生交接；增加急诊会诊系统，与住院病历系统信息互通，急诊医生发出会诊申请，专科医生接到申请完成会诊后，由于如因工作繁忙离开急诊（如麻醉科），在自己的医生工作站也可以完成会诊病历。增加知情同意电子手签功能及高拍仪的使用，方便及时与患者及家属知情告知文档的留存。增加语音录入功能供医生选择，经过时间，医生普遍选择手写，对于特殊病种选择病历模板是最快捷的方式，由于急诊环境较为嘈杂以及设计隐私等问题，并不受急诊医生青睐。

2.3 规范用户权限管理

急诊电子病历无电子签章，可能是由于医生资质问题，也可能是紧急情况下未带签章。如医生未完成电子签章即打印时，系统会自动提示医生，但为了不影响急诊工作，仍可继续打印病历。针对医生因匆忙未带电子签章的情况，增加了手机版电子签章，下一步将强化信息系统管理力度，实现无电子签章不能打印病历，提高电子病历的完整性。

2.4 强化操作培训

对临床医生的培训是关键的一环，信息中心针对每次改进集中时间段分批对各科医生进行面对面培训，在急诊医生工作站发送信息提示，急诊医生在不影响正常接诊的情况下尽可能运用，及时与医生沟通掌握应用的情况和感受。

2.5 急诊电子病历质量管理改进

根据我院门急诊病历检查制度，门诊部组织专家每两周进行一次门急诊病历检查。从以往检查纸质病历完全过渡到电子病历，针对急诊电子病历存在的新问题和新的风险点调整了病历检查标准，不断规范电子病历书写。建立急诊病案管理反馈机制。急诊病案由门诊病案室管理，目前纸质病历逐渐减少，急诊电子病历复印设管理员权限，依托信息系统，病历自动分解为主观和客观两部分，病案管理员在打印病历前再次把关，如发现无医生电子签章，通知医生到病案室在打印的病历上签字盖章，与患者进行沟通并得到认可。此种方法严格来说并不符合程序，但既要满足患者需求，又要尽量避免法律的风险所采取的办法，同时反馈到科室督促整改。目前通过此种方法不签字的情况逐渐减少，信息系统将对未完成电子签章的病历拦截打印，为下一步实现急诊电子病历自助打印创造条件。

3 改进效果

2017年通过逐步推进急诊电子病历工作，与2016年相比，急诊电子病历总使用率从40.6%上升到56.2%；急诊各科电子病历使用率达到绩效要求（大于35%）的科室从3个增加到7个，取得了一定的效果，且在继续推进中。病案室反馈未完成电子签章的医生人数逐渐减少，患者因病历复印问题的投诉也明显减少。

4 讨论

随着电子病历的推广，大量的病历输入负担也不断困扰着临床医生。美国针对急诊科的一项调查发现，医务人员点击鼠标的次数明显增加，与患者交流的时间就会相应减少[4]。医生需要在病历上花费更多的时间，这一点在时效性要求较高的急诊科体现得尤为明显。但信息系统可以实现患者就诊信息的全流程管理，急诊病历从纸质过渡到电子是信息化发展的必然，急诊电子病历实现无纸化是最理想的状态，可以保证留存信息最全面，最大限度地降低法律风险。新的电子病历管理规范对急诊工作提出了更高的要求，是一把双刃剑，一方面有助于防范法律风险，另一方面也约束了病历书写的随意性。因此，以问题为导向，结合急诊医生特殊的工作要求，既要保证内容书写的完整性，又要有可操作性，充分考虑到医务人员的感受，必须要有一个逐步推进的过程，不能急于求成。

总之，依托信息化建设，从急诊工作的实际出发，从临床应用的角度不断改进，便于医生操作，充分利用信息化提高质控管理水平，以降低急诊医疗文书的法律风险。