血液灌流联合血液透析治疗尿毒症并发症的观察与护理

曹莹莹，王效民*

（沈阳军区总医院血液净化科，辽宁 沈阳 110840）

血液透析（Hemodialysis，HD）是目前治疗尿毒症最可靠的方法之一，常规血液透析主要清除肌酐、尿素氮等小分子水溶性毒物，不能清除蛋白质结合毒素和中、大分子毒素，最终导致蛋白结合毒素和中、大分子毒素和在体内蓄积，透析时间越长，慢性并发症表现越突出，60%以上患者发生如营养不良、顽固性高血压、顽固性皮肤瘙痒、继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病、心血管疾病、中枢及外周神经病变等相关并发症，严重影响患者的生活质量[1]。血液灌流（Hemoperfusion，HP）是将患者的血液引出体外，通过具有广谱解毒效应的吸附装置清除血液中内源性及外源性毒素以达到血液净化的一种治疗方法，它的基本原理是靠活性炭巨大表面积的强大吸附作用进行血液吸附，它不仅吸附血液中游离的毒素，而且对于易与蛋白结合的、脂溶性高的中、大分子药物及毒素也有较好的吸附消除作用。血液灌流联合血液透析治疗时，前者应用吸附原理，将中大分子物质清除，然后血液进入透析装置，完成脱水和清除小分子物质的目的[2]。HP联合HD可以治疗尿毒症患者的并发症。我科于2016年7月～2017年7月为326例维持血液透析患者行血液灌流联合血液透析，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2016年7月～2017年7月行HP+HD治疗患者326例，其中糖尿病肾病78例，肾小球肾炎198例，高血压肾病50例；尿毒症性脑病116例，高血压50例，急性中毒160例；男180例，女146例，年龄12～86岁，平均年龄58.2岁；维持性血液透析时间1个月～30年，每周透析2～3次，4 h/次，透析充分，已达干体重，透析间歇体重增加≤3.5 kg。

1.2 方法

1.2.1 仪器、材料。HP采用HA130、HA230血液灌流器，HD采用F7、FX80透析器，碳酸氢盐透析液。

1.2.2 预冲管路。将100 mg肝素注入灌流器内，将灌流器上、下180°缓慢反转10次，约20 S后静置30 min，使灌流器达到充分肝素化，再用生理盐水2500 mL自下而上预冲灌流器和管路，血泵流速为100 ml/min。

1.2.3 抗凝。采用全身肝素化，首次肝素剂量为0.5 mg～1mg/kg，追加肝素剂量10～20 mg/h，治疗结束前半小时停止追加。根据治疗需要也可选用低分子、阿加曲班、枸橼酸钠抗凝。HP+HD治疗时，由于灌流器内吸附的表面积比一般透析膜大，与血液接触面也较大，所以用量要大。

1.2.4 治疗方法。建立血管通路，首剂抗凝从静脉端推入，连接管路。血流量从100 ml/min逐步增加到200 ml/min。透析液流量500 ml/h，HP+HD治疗2 h后密闭空气回血法取下灌流器，再继续HD治疗2 h，血流量逐步增加到250～300 ml/min。HP+HD治疗每月2～3次。

2 结 果

326例患者经过治疗后，临床症状和化验指标均有不同程度改善，精神好转，皮肤瘙痒、乏力、高血压、恶心、贫血症状减轻，食欲改善。β2-MG、Cr、BUN、LPT、PTH水平明显降低。临床治愈199例，好转115例，死亡10例，放弃治疗2例。

3 护 理

3.1 心理护理

患者及家属开始对HP+HD治疗认知的不足，有恐惧的心理。治疗前向患者及家属讲解HP+HD治疗相关的知识，减轻心理负担，以便和医护人员密切配合，保证顺利治疗。对躁动和昏迷的患者与家属做好沟通，使用约束带，加床档，防止患者拔管及坠床。向患者及家属讲解HP+HD治疗可能出现的并发症，如呼吸心跳骤停、穿刺失败、出血、凝血及感染等并签署“治疗知情同意书”[3]。评估患者的血压、出血时间、凝血时间、体重、营养状况等情况，防止并发症发生，使治疗达到最佳效果。

3.2 生命体征的观察与护理

HP+HD联合治疗时体外循环血量较大，而且治疗过程中超滤脱水，容易出现不同程度的血压下降。开始治疗时血流量从100 ml/min开始，并严密监测患者的神智、呼吸、脉搏、血压、体温及患者的主观感觉，逐渐把血流量提高至180～200 ml/min。密切观察，加强巡视，每30 min测量生命体征1次。

3.3 血管通路的观察与护理

在无菌操作下迅速建立好血管通路，保证充足血流量，血流量不佳容易发生灌流器、透析器凝血，影响对毒素的清除效果；血流量过大，影响对毒素的吸附效果[4]。HP+HD治疗常采用动静脉内瘘和中心静脉置管。（1）动静脉内瘘：嘱患者内瘘侧手臂禁止测血压、输液、输血、抽血等。瘘侧肢体禁提重物，防止受压。血压偏低时严密观察内瘘有无震颤音，如无震颤音或疑似内瘘堵塞时，立即通知医生。HP+HD治疗结束24 h后方可进行对血管的保养及维护，如热敷、涂喜疗妥、按摩、锻炼等。（2）中心静脉置管：根据管腔容量正确封管，计量准确，嘱患者保持置管处清洁、干燥，如有渗血、渗液及可疑伤口污染应随时换药。专管专用，禁止输液、输血、抽血等。嘱患者活动轻柔，避免导管弯曲、打折及脱出，定期溶栓，减少血栓形成的发生率。

密切观察管路有无脱落、移位、扭曲、受压、打折、污染，各个管路连接是否紧密，防止松动、滑脱引起出血或空气进入，确保治疗顺利进行。

3.4 并发症的观察与护理

3.4.1 出血。在HP+HD治疗过程中，由于血小板吸附作用及使用肝素量大，所以在治疗过程中严密观察患者有无出血倾向，如消化道、牙龈、黏膜、皮肤有无出血，女性患者有无月经过多，患者如有出血倾向，应及时减少或停用抗凝剂，治疗结束时予以鱼精蛋白中和肝素。必要时输血和血小板。

3.4.2 空气栓塞。空气栓塞威胁生命。治疗难，预后差。所以预防工作非常重要。（1）开包装前检查包装是否完好，有无破损，如有破损及时更换。（2）采用3000 ml/袋的生理盐水预冲管路，以免更换液袋时空气进入或者冲空。（3）尽量不用补液口输液、输血等，不用给药口抽血。（4）检查各个连接处连接是否紧密。（5）采用有空气探测器的精密透析机。（6）工作人员严密监护患者，定时巡视，一旦发生空气栓塞，立即停止血泵，夹住静脉管路，采取头低足高左侧卧位，吸纯氧，安抚患者，并进一步抢救治疗[5]。

3.5 饮食护理

及时向患者进行饮食、休息方面的健康教育，因HP+HD治疗过程中营养物质丢失过多，应加强营养供应。鼓励患者进食优质蛋白、高热量、高钙、低盐、低钾、低磷、低脂饮食。注意补充锌及多种维生素。嘱患者保证充足睡眠。

4 讨 论

血液灌流是将患者的血液引出体外，通过具有光谱解毒效应的吸附装置，靠活性炭巨大表面积的强大吸附作用进行血液吸附，清除血液中的内源性和外源性毒素，以达到血液净化的一种治疗方法，但不能纠正毒素引起的酸碱失衡及水、电解质紊乱。血液透析基本原理是通过超滤脱水，纠正酸碱失衡及水、电解质紊乱，主要清除小分子物质[6]。HP+HD联合治疗可通过吸附和透析作用，取长补短，清除尿毒症患者血液中的大、中、小分子物质，纠正尿毒症患者水、电解质及酸碱平衡紊乱，维持内环境稳定。对于通过血液透析维持生命的患者来说，每月进行2～3次HP+HD联合治疗能够提高其生活质量，减轻患者的经济和心理负担，有效改善其各种临床症状，降低尿毒症并发症的发生概率。通过HP+HD联合治疗，尿毒症性脑病、急性中毒、肾性骨病、皮肤瘙痒、食欲下降、睡眠障碍、甲状旁腺激素等得到了有效的缓解。加强HP+HD联合治疗前、中、后护理，严密观察病情，可预防并发症发生，使治疗达到最佳效果，提高尿毒症患者的生命质量。

[1] 蒋 华,郭玉芹.血液灌流联合血液透析治疗尿毒症并发症35例护理体会[J].中国医学创新,2012,9(3):63-64.

[2] 王 静,魏 蕾.股静脉置管在急性有机磷中毒患者血液灌流联合血液透析治疗中的应用及护理[J].中国医学创新,2011,8(36):62-63.

[3] 毕玉红,朱金兰,余银凤.血液灌流的护理体会[J].临床合理用药,2010,3(23):133.

[4] 王 雯.急性中毒患者血液灌流联合血液透析的护理[J].承德医学院学报,2012,29(2):175-176.

[5] 夏志红,高玉波,于 峰.血液灌流联合血液透析治疗空气栓塞的临床应用[J].中国中医药咨讯,2010,2(9):121.

[6] 曾志铃,林 丹,宋 涛.血液灌流联合血液透析治疗的护理[J].中国中医药,2011,9(21):63.