护理管理在连续性肾脏替代治疗（CRRT）中的应用

张 妍，王效民

（沈阳军区总医院血液净化科，辽宁 沈阳 110840）

多器官功能障碍患者具有起病急，发展迅速，并发症多，死亡率高等特点，多可发生生命危险，常并发急性肾功能衰竭，体液负荷过多，加重心衰和急性肺水肿，酸碱平衡失调等一系列并发症的发生。连续性肾脏替代治疗（CRRT）血流动力学稳定，溶质清除率高，有利于营养支持及清除炎症介质[1]。早期连续性肾脏替代治疗对在抢救多器官功能障碍患者中起到了重要作用，现将护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

118例患者中男62例，女56例，年龄19～87岁；其中多脏器衰竭46例，重症胰腺炎12例，药物中毒12例，严重创伤16例，大面积烧伤4例，热射病6例，其他22例。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗模式

所采用的模式有CVVH（连续性血液滤过）、CVVHD（连续性血液透析）、CVVHDF（连续性血液透析滤过），根据治疗需要选择相应的治疗模式。

1.2.2 设备及耗材

所使用的连续性血液净化机为：KM-8900、ACCURA、Prisma fl ex、 Multi fi ltrate；所使用的空心纤维有HF1200，AN69，AV600。

1.2.3 血管通路

均采用临时血管通路，包括颈内静脉双腔置管或股静脉双腔，血流量150～200 ml/min。

1.2.4 置换液

所采用的置换液成分为葡萄糖10 mmol/L、氯离子110 mmol/L、镁离子0.75 mmol/L、钙离子1.50 mmol/L、钠离子141 mmol/L，每袋4000 mL。每4000 mL置换液输入5%碳酸氢钠注射液250 mL，碳酸盐含量35 mmol/L，根据置换液输入量及患者酸碱失衡情况随时进行调整100～250 ml/h之间；根据患者血钾情况，每4000 mL置换液中加入10%氯化钾10～18 mL，配置成浓度为3.35～6.03 mmol/L的含钾置换液。

1.2.5 抗凝方案

多器官功能障碍患者病情复杂，多数患者存在凝血功能异常，根据不同患者病情和凝血状态，选用肝素钠、低分子肝素、阿加曲班、无肝素不同抗凝方式进行治疗。肝素钠抗凝，首剂给予0.3～0.5 mg/Kg,追加5～10 mg/h；低分子肝素抗凝，首剂给予30～40 IU/Kg，追加5～10 IU/Kg•h，每2h检验活化凝血时间（ACT）一次；阿加曲班2 ug/Kg/min管路动脉端持续静脉泵注入，根据活化凝血时间（ACT）进行调整使用剂量，ACT维持在治疗前的1.5～2.5倍[2]；无肝素治疗时每0.5～1 h使用生理盐水注射液冲洗管路系统一次，每次250 mL。

1.2.6 治疗时间

每次8～48 h，每12 h更换滤器，重症胰腺炎及药物中毒患者每6～8 h更换滤器。

2 结 果

118例经连续性肾脏替代治疗的患者，72例预后良好肾功能恢复，12例转为慢性肾功能衰竭患者，34例死亡。

3 护理管理

3.1 CRRT护士资质

①资质评价：a、具有大专以上学历。b、四年以上临床工作经验。c、两年以上血液净化治疗经验。②资质认证：a、具有500 h以上的CRRT治疗经验。b、熟练掌握各种连续性肾脏替代治疗机及人工肝机器的操作及常见故障、报警处理。c、熟练掌握肾脏替代治疗专业知识及相关科室专业知识。d、熟练掌握各项急救知识及技能。

3.2 血管通路的护理

有效的血管通路是CRRT治疗顺利进行的前提，ICU患者在治疗中多采用深静脉留置导管，在护理中应注意以下几点：①严格无菌操作，护士在操作中应使用无菌护理包，戴无菌手套、口罩，铺无菌巾，在深静脉置管处形成无菌区。②碘伏消毒导管末端至其上5 cm处，取下肝素帽，消毒导管口后立即连接无菌注射器，避免导管口长时间暴露于空气中，抽出导管内的封管液及可能形成的血凝块。③每次治疗时严格消毒置管穿刺处，在置管处穿刺点涂抹百多邦，更换无菌敷料，如有潮湿及渗血、渗液及时更换。④治疗过程中避免管路扭曲、受压，躁动患者应给予保护，防止留置导管滑脱及患者坠床。遇血流量不满意者，调整导管位置前必须严格消毒后再进行操作。⑤严格按照留置导管管腔标识的封管液容积进行封管，我科常用封管液为每毫升生理盐水注射液加肝素钠2 mL，配置成浓度为每毫升含肝素钠4150 IU的封管液，血液高凝状态患者需加大肝素用量，甚至肝素原液[3]。留置导管所用肝素帽须进行一次性处理，每次治疗结束，封管后都更换一次性肝素帽进行导管封闭。⑥深静脉置管不可用于抽血、输液等其他治疗用，应专管专用。⑦对深静脉置管患者进行宣教，告知患者注意留置导管处卫生，如果导管外覆纱布不慎被尿液等打湿，及时更换，避免置管肢体大幅度运动，以免置管滑脱及活动后压力增大导致管道内血液回流凝固形成血栓阻塞管道。

3.3 液体管理及监护

液体平衡是护理的关键，根据患者生命体征、中心静脉压、出入量记录、肢体水肿情况及心功能等评估患者液体平衡情况，确定超滤量。液体管理评估可分为三级[4]：①一级评估，主要针对血流动力学稳定，血压及心率平稳，治疗变化小的患者，每12 h评估一次，确定单位时间内超滤总量。②二级评估，适用于治疗变化大，血流动力学不稳定的患者，每小时进行评估液体出入量，保证24 h液体平衡。③三级评估，适用于病情变化快，血流动力学极不稳定,心脏功能极差，须动态观察患者的情况，根据生命体征、中心静脉压及液体输入量随时调整脱水量。在ICU患者中常采用二、三级液体评估，使用专用CRRT记录单每小时准确记录治疗模式、生命体征、液体出入量、置换液量、净超滤量、抗凝剂等，正确调整患者容量平衡，减少对血流动力学的影响，保证患者生命体征平稳。

3.4 生命体征及病情观察

ICU患者病情危重，及时发现病情变化，并根据病情发展调整CRRT治疗参数：①根据患者心率、血压变化，随时调整置换液量和超滤量的速度，每15～30 min测血压，血压不稳定的患者可不排出预冲液，动静脉端同时连接。血压持续偏低者，应迅速给予补液，遵医嘱给予红细胞悬液、血浆或白蛋白等输入，必要时可给予多巴胺泵入。②观察患者体温变化，可通过调节置换液的温度，改变患者的体温，置换液温度一般以37℃为宜。体温过高可将置换液加温器设置为35℃，以达到物理降温的目的，体温较低的患者应将室温调至22℃～25℃，将置换液加温器设置为38℃～40℃，预防患者寒颤。③严密观察患者有无皮下出血点及各种引流管液颜色及渗血情况，及时发现出血情况，每2 h监测凝血参数，随时调整抗凝方案。

3.5 正确使用机器和进行操作

①遵医嘱选择正确治疗模式，准确设置各项治疗参数及用药剂量。②连接管路后检查各接头连接是否紧密，保护帽是否旋紧，保护夹是否夹闭。③预冲管路系统，严格按照血滤器说明书选择预冲量，100～150 ml/min的流量进行冲洗管路系统，冲洗后密闭循环20 min，以使管路系统尤其是滤器部分充分肝素化，减少管路凝血，保证滤器有效使用面积，提高治疗效果，减轻频繁更换耗材给患者带来的经济负担。④上机前护士都要对深静脉留置导管进行仔细观察，注意穿刺点有无红肿及炎性渗出甚至流脓，每次治疗前进行消毒及更换无菌纱布，如有异常及时反映给主管医师进行处理。⑤患者烦躁、管路扭曲打折引发机器报警，未及时处理报警或报警频繁，将导致血流停滞引起凝血。因此对于烦躁患者要适当镇静，避免管路扭曲打折甚至脱落，及时解除报警，减少血泵停转时间。⑥及早发现体外凝血征兆：观察滤器两端盖内的血液分布是否均匀，滤器纤维颜色有无变深，管路内有无血液分层，静脉壶的滤网有无血凝块形成或手感发硬，液面有无泡沫，跨膜压是否进行性升高，可疑凝血时可以通过调整肝素的用量或加快滤器前置换液量达到防止凝血的目的。⑦专人床旁监护，每小时记录患者生命体征、治疗参数、用药剂量、患者状态及管路凝血情况。

3.6 正确采集血标本

血样应避免被生理盐水或置换液稀释，以保证检验结果的准确性。①动静脉内瘘患者在穿刺后由静脉端抽取血标本后再给予抗凝剂，连接管路，确保标本不被肝素和生理盐水稀释。②深静脉留置导管应在动脉端抽出封管液后抽出10 mL血液，再留取血标本。③治疗中抽取血标本应将血泵设置为100 ml/min，关闭平衡秤及补液口，30 s后从动脉管路采样点抽取血标本。

4 讨 论

急性肾衰是多器官功能障碍患者的常见并发症，在ICU中可达10%～70%,其死亡率高达50%～70%[5]。连续性肾脏替代治疗的干预可降低其死亡率，虽然连续性肾脏替代治疗对患者的预后并不起到决定性的作用，还需要结合其他的治疗措施进行综合治疗。但早期应用连续性肾脏替代治疗能够维持水、电解质、酸碱和内环境稳定，清除炎症介质，防止肾脏进一步损伤，促进肾脏功能恢复，同时为其他支持疗法创造了条件，以提高多器官功能障碍患者的生存率。连续性肾脏替代治疗对护理要求高，严密监测和有预见性的护理是保证治疗顺利进行的关键。在治疗中及时解除各项报警，减少血泵停转时间，正确执行医嘱，及早发现体外凝血征兆，减少管路凝血，保证滤器有效使用面积，可提高治疗效果，同时减轻频繁更换耗材给患者带来的经济负担。

每次治疗结束后严格按照深静脉留置导管管腔标识的封管液容积进行封管，即可避免留置导管内血栓形成，又避免封管肝素液过多进入患者体内，导致或加重患者凝血功能障碍。为防止导管医源性感染，延长导管使用寿命，每次治疗结速后对留置导管所用肝素帽进行一次性处理，封管结束后更换肝素帽进行导管封闭。双腔导管血凝块形成与导管留置时间及两次血液净化间隔时间呈正比，时间越长越易形成血栓[6]。两次血液净化间隔时间较长时，应隔日一次封管。

严格无菌操作，深静脉留置导管感染的首位致病菌是金黄色葡萄球菌，有文献报道，50%～60%的透析患者携带金黄色葡萄球菌，鼻腔携带的金黄色葡萄球菌可通过自体种植到皮肤，引起导管感染。所以，在进行导管操作时，操作者及患者都应戴医用口罩及帽子[7]。ICU收治的患者本身病情危重、免疫力低下、抵抗力差，在操作中严格无菌操作，可避免医源性感染。护士在操作过程中随时根据患者生命体征、中心静脉压、出入量记录、肢体水肿情况及心功能等评估患者的液体进出是否达到平衡状态，避免由于容量平衡不当引起的不良反应，防止并发症的发生。

5 结 论

连续性肾脏替代治疗作为多器官功能障碍患者治疗的重要辅助手段，早期应用可延长多器官功能障碍患者的抢救时间，提高抢救成功率。我们在连续性肾脏替代治疗期间需要严密观察生命体征，熟练掌握各种操作，及时有效地处理各类异常情况和机器报警；维持患者生命体征、电解质、血糖、酸碱度在正常范围内；严密观察出、凝血征象，预防并发症；加强基础护理，为患者的治疗提供了护理基础，除做好以上的护理外，还需要注重对病人的整体护理及心理护理，从而有效改善患者的预后

通过上述118例接受连续性肾脏替代治疗的多器官功能障碍患者的预后表明，早期连续性肾脏替代治疗及护士精心的护理干预可改善多器官功能障碍患者的预后，提高了肾功能恢复率及患者的生存率。

[1] 王质刚.连续性血液净化[J].北京科学技术出版社,2010.10:441-443.

[2] 陈香美.血液净化标准操作规程（2010版）.中华人名卫生部,2010.1:53-60.

[3] 刘 荆.连续性血液净化并发症的分析及对策[J]．现代护理,2007.13(4):380-382.

[4] 王质刚.连续性血液净化[J].北京科学技术出版社,2010.10:448-453.

[5] 盛晓华,简桂花,汪年松,等.危重症评分及急性肾损伤分期在行连续性血液净化治疗的急性肾损伤患者干预后的应用价值[J].中国血液净化,2011,10(6):302-305.

[6] 马 艳,李秀梅,王玉芹.临时性血管通路在血液净化中的应用[J].蚌埠医学院学报,2007,2(4):457-457.

[7] 芮莉莉.护理对血透置管病人导管感染的干预[J].中国中医药咨讯,2011,3(5):113.