“道德健康与道德创伤”系列讨论之一：“道德健康与道德创伤”概念辨析

常运立，杨 放，陈 化，曹永福，王璐颖

(1海军军医大学人文社会科学部，上海 200433，qqyxllxh@163.com；2广州医科大学卫生管理学院，广东 广州 511436；3山东大学基础医学院医学心理学伦理学系，山东 济南 250012)

习近平同志强调：没有全民健康，就没有全面小康。在决胜全面建成小康社会的关键时期，对健康内涵的关注日益受到学界的重视。2017年11月2日，上海市社联年度跨学会学术活动合作项目“健康中国视域下的道德健康与道德创伤”学术研讨会，由上海市医学伦理学会联合上海市伦理学会、上海市戒毒学会在海军军医大学共同召开。来自伦理学、心理学、医学、法学等上海市不同学界代表40余人进行了深入研讨与交流。虽然研讨会过去已有时日，且随着时间推移，逐步淡出了部分学者的关注视域。但是，对道德健康与道德创伤的思索却并未止步，且愈加思考愈是发现，“道德健康”与“道德创伤”这对概念并非部分学者想象中的那么简单易解，若对其灵活驾驭与正确运用，需从本体的角度进行元伦理辨析。基于此，本次探索与争鸣栏目专门组织了“道德健康与道德创伤”概念辨析，现将研讨内容分享与众，望有所增益。

1 何谓“道德健康”？

常运立：对道德健康的溯源，在西方可以追溯到古希腊时期，柏拉图在《理想国》中试图以“德性”为基础探讨道德与健康的内在逻辑，比如，“美德似乎是一种心灵的健康，美和坚强有力；而邪恶则似乎是心灵的一种疾病，丑和软弱无力。”再如，“由于游手好闲和我们讲过的那种好吃贪睡的生活方式，身子像一块沼泽地一样充满风湿水汽，逼使阿斯克勒比斯的子孙们不得不创造出腹胀、痢疾之类的病名来，岂不更是可耻？”如此论述，在《理想国》中不乏其处。柏拉图并没有空洞地提出“美德”即“健康”，而是通过构筑完整的理论体系揭示了两者之间的内在关系。在柏拉图的三重心智模型中，理性在智慧的指导下履行其理性自治的任务；欲望在接受理性的支配时，按照节制履行维持生命的功能；精神元素在勇气的引导下，发挥着支持理性命令的辅助作用，而整体产生的和谐就是正义。此时，头脑和身体是健康的。道德和身心健康之间的平衡，是柏拉图试图调和自我利益和道德要求的关键。这一思想在希腊、罗马，甚至犹太基督教的许多伦理学中都得到了反映，并传于20世纪，重新出现在人文主义心理学家的作品中，如，“就人类的道德而言，一切邪恶的活动皆与生命相违背，良善的活动则有助于生命的维护和发展”(埃里希·弗洛姆)。

同样，中国有着孕育“道德健康”概念的深厚文化根基，自古以来传统儒学就有“仁者寿”的说法。“故大德……必得其寿”(《礼记·中庸》)；“仁者寿，生理完也”(明·吕坤《呻吟语》)。即“仁者”具备有利于生命延续的积极健康因素。道家更是将养生与养德相结合，“德全者神全”“德全而神不亏”(《庄子》)。传统中医更是以此为要阐述其德性主张，“德行不克，纵服玉液金丹未能延寿”“性既自善，内外百病皆悉不生，祸乱灾害亦无由作，此养性之大经也”(《千金要方》)。

因此，道德健康概念的产生既不是偶然的也不是随机的，而是有着深厚历史积淀和实践认同的。

杨放：“道德健康”的提出意味着“道德”与“健康”“不道德”与“疾病”两对概念由隔离孤立走向内在统一。传统观念认为，道德与价值相关，使用诸如善与恶、正直与诚实、腐化与伤害、内疚与羞耻、奖励与惩戒等概念；健康则表现为价值无涉，使用诸如疾病与症状、健康与不适、损伤与痛苦、对症施治和综合治疗等范畴。道德意味着自我是行为主体，并履行主体责任；健康则意味着自我是作用客体，受疾病侵扰与伤害，无需承担道德责任。比如，对于一名窥阴癖患者要么我们说他是不道德的，要么我们说他是生病的，而没有将两者统一在一起，这就是俗称的道德治疗悖论，其背后是二分法：行为问题要么是道德问题，要么是疾病问题，而不是两者兼而有之。“道德健康”概念的提出首先就破解了这一悖论。将道德与健康结合起来，体现了健康由价值无涉到价值关涉的转变。这源于20世纪，一方面治疗的发展使道德问题医学化；另一方面，治疗一改价值中立，其本身就体现了道德价值。以酗酒为例，这既是一种疾病也违背了个体的道德责任。说是一种疾病，因为它构成对自我客体的损害行为；说负有道德责任，是因为它涉及不法行为，没有履行照顾自我健康并对自己的饮酒行为负责的义务。

曹永福：对“道德健康”的探索，可以在比对“道德健康”与“健康道德”这对概念中进行深刻认识。20世纪80年代，一个新概念——“健康道德”被学界提了出来。所谓健康道德，是“调整人与人、人与自然、人与环境以及人与社会之间的关系，使之适应人类健康需要的行为准则和规范的总和。”可见，健康道德是应该如何维护或更好地维护人们健康的行为规范总和。它属于道德范畴，人们制定健康道德，在于确定政府、社会组织及个人等不同主体对于人们健康的道德责任。

“道德健康”显然与“健康道德”不同。世界卫生组织1948年在《组织法》中提出“健康不仅为疾病或羸弱之消除，而系体格、精神与社会之完全状态”(Health is a state of complete physical， mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity)。尽管世界卫生组织提出的健康定义受到人们的广泛赞同，但也有学者对三维健康观感到不足，梅尔比和阿瓦迪等代表在世界卫生组织的专家委员会上提出，现有的概念忽略了行为决定因素对健康的影响，比如吸毒、酗酒，因此他们认为这些因素应当加入道德健康的维度。在他们的影响和推动下，1998年，第102届世界卫生组织执行委员会提出了增加心灵健康的议案：“健康是躯体、精神、心灵和社会的动态完好状态，而不仅是没有疾病。”不过这一建议并未被明确纳入世界卫生组织健康定义范畴。尽管如此，学界对于道德健康的概念还是普遍认同的。道德健康可包括：健康者不以损害他人利益来满足自己的需要，具有辨别真与伪、善与恶、美与丑等是非观念，能按照社会行为的规范准则来约束自己及支配自己的思想和行为。可见，道德健康属于健康范畴，人们提出“道德健康”，在于理清健康的内涵、丰富健康的外延。

王璐颖：道德内含事实判断和价值选择，作为价值载体，价值问题是道德的核心。基于此，我认为道德健康其本质就是价值健康。这种价值健康对于个体而言，指的是个体“承载着丰富的道德价值判断”“能够按照社会道德规范支配自己的思想和行为，具有辨别真与假、善与恶、美与丑、荣与辱的是非观念和能力”，可以做出积极正确的价值选择，择其善者而从之。对于社会来说，从价值层面审视道德健康，其要义在于社会形成共同的价值取向，整个社会处于一种良序状态。

同时，个体道德健康与社会道德健康是相互统一的，个体是社会存在物，离开了个体的健康，个体缺乏了内在正确价值的引导，就会发生不道德的行为，产生不健康的状态，也就不会形成共同的价值基础，更就谈不上社会健康有序的良好氛围。但若个体通过自身的德性修养，外在的德行付诸，达到了健康的状态，就会促进社会的积极向上发展。另一方面，没有社会健康、正确的价值导引，个体的思想和行为就会失去规范和约束，也就会失去个体的道德健康。可以说，离开了社会的道德健康，个体道德的发展就如无源之水、无本之木。

常运立：刚才各位学者围绕“道德健康”进行了深入探索，总结起来，主要是回答了两个问题，一是“道德健康”何以成立？二是何谓“道德健康”？对于第一个问题，随着现代身心医学的发展，学者们已给予了普遍认同。而对于第二个问题还需要进一步界定，总结大家的观点有着不同的侧重，可以区分如下两种形式：

从主体健康状况的角度考查道德健康，道德健康以主体身心健康为评判标准，考查道德因素对健康的促进与消损。主要包括：重视个体内在价值，承认基本人权和价值关系，远离暴虐，肯定对自我实现和幸福的真实追求，强调自我控制与诚信。道德健康有别于美德与德性，后者属于道德的高层范畴。同时，道德健康有别于一般意义上的健康，表现为在履行社会角色中所应负有的道德素养，具有明确的价值导向。

从主体履行社会道德责任考查道德健康，道德健康以社会道德规范为评判标准，考查责任主体对社会道德规范的遵守(依从)与违背。依据道德要求行事、不违背道德律令即道德健康，反之则道德不健康。也就是传统伦理学视域下，“行善”即道德健康，“作恶”即道德不健康。

2 何谓“道德创伤”？

杨放：道德创伤概念的提出源于对战争中反道德事件的思考。自战争产生起，道德创伤就与其相伴而随，古希腊士兵的道德创伤隐喻于英雄史诗般爱憎情仇的决战之中，希腊人常说“战争是恋尸癖”，就是道德创伤的直接证明。在我国古代战争中，道德创伤也存在着，西楚霸王项羽从未停止过屠城杀降，对部下造成严重道德创伤。最终人心向背，四面楚歌，乌江自刎。有学者将道德创伤称之为“战争的道德成本”，足见对道德创伤的重视。在战争中，道德创伤可能来源于直接参与的战斗行为，例如杀人或伤害他人；也可能来源于间接行为，例如亲眼见证他人死亡或慢慢死去，无法阻止他者的不道德行为；还可能来源于下达或接受了严重违反道德的命令。这类行为，或是由个人决定或是对领导命令的回应，并由个人或集体实施。

因此，道德创伤是描述战争中极端的、前所未有的生命体验及生命威胁之下，做出事件和行为选择产生结果的一个概念。如果此类事件违反了根深蒂固的道德信念和期望，则被认为是道德创伤。因此，道德创伤的关键前提是反道德行为。这种反道德行为打破了，或是根植于宗教或精神信仰或基于文化、组织、团队的有关公平、生命价值等的规则的道德和伦理期望。

常运立：刚才杨放教授从战争的角度解读了道德创伤，道德创伤概念的提出源于战争创伤范式的发展，从生理创伤到心理创伤，再到道德创伤，反映了我们对创伤认识的全面和深入。但是道德创伤不仅仅局限于军事实践之中，社会生活中的暴力事件、家庭中的施虐行为、单位内部公正缺失、个人亲情和友情的背叛、高危职业中的过失行为等都是造成道德创伤的现实诱因。道德创伤的典型症状是创伤者麻木、冷漠、厌恶、内疚、羞愧、回避等，严重者甚至出现自杀和施暴行为。近年来，伴随着社会急剧变革，不同程度呈现的价值取向多元、道德判断模糊、社会风气浮躁、人际关系功利，对整个社会的道德健康造成了一定影响，致使道德创伤时有发生。

在当下健康中国建设过程中，开展道德创伤研究至少具有三个方面的重要意义。首先，加强道德创伤研究是健康中国建设的应有之意，社会和个体健康离不开道德健康，而有效制止道德创伤，积极推进道德修复，是实现健康中国建设不可或缺的重要内容。其次，加强道德创伤研究是社会主义精神文明建设的内在要求，社会主义精神文明建设的灵魂是思想道德建设，而思想道德建设必须规避道德创伤的发生，社会主义核心价值观针对个体道德建设提出了爱国、敬业、诚信、友善的价值准则，这一准则明确了道德修复的目标与方向。再次，加强道德创伤研究是确保社会稳定的现实需求，道德创伤是社会安定的隐性危害，道德创伤者的不良社会适应会影响家庭和社会和谐，而严重的道德创伤患者的反社会行为，诸如暴力、吸毒、杀戮、犯罪等则直接对他人和社会造成伤害，对此研究不容忽视。

陈化：道德创伤概念丰富了人们认识道德的向度，为我们直面现实伦理问题与剖析自我道德提供了新的伦理话语。道德创伤的核心是道德问题，故我们需要追问，如何理解道德创伤发生的逻辑起点？逻辑起点是解读道德创伤的元问题和新问题，直接影响该范畴回应社会问题的阐释力。我以为，良知是道德创伤发生的逻辑起点。

其一，良知的本体地位决定了它是道德创伤体系得以确立的基础与根据。黑格尔认为，逻辑起点就是某一理论体系得以确立的基础与依据，决定该理论体系的建构与演绎。作为一个理论体系，道德创伤涉及其诱因与机理、外在表现、测量与评估、康复与治疗等向度，本质上是对一个道德人向度的纠偏与回归。如果说道德创伤的诊断在于创伤者因自我不能遗忘对他者的伤害而耿耿于怀，是个体良知的唤醒，那么其修复则是用相应行为完成的救赎，如军事行为中因自己的杀戮对他者家庭与生命造成的伤害最后自杀。良知是道德人的内在向度，它使人成为道德理性的现实载体，并在最本质上使人成为一种道德实践。道德创伤作为一种特殊的道德认知与道德实践，是个体反道德行为对自我良知的伤害，是个体在自省基础上的深刻反思。如果缺乏良知范畴，道德创伤概念的合理性将无法得到认同。比如说，以近几年备受关注的暴力伤医为例，伤害他者生命是一种极大的“恶”，但是伤医者若将伤害他者作为一种应当，即缺乏良知，那么这种语境下道德创伤就不可能发生。因此，良知是贯穿道德创伤理论所有元素的基础，良知范畴的缺失将造成该理论依据的匮乏。

其二，良知是道德创伤中“最广泛的普遍现象、最简单、最抽象的本质规定”。逻辑起点必须是抽象的、本质的，而不是具体的、可拆分的物。马克思认为，逻辑起点必须是整个研究对象中最简单、最普遍的东西，也就是通过对客体具体分析所达到的最简单、最抽象的规定。马克思主义将寻找逻辑起点的过程界定为“从感性具体到抽象规定直到理性具体”。具体到道德创伤，该逻辑形成的使命就是从日常发现的现象或感性元素出发，如自残行为、自我障碍行为以及自我否定，舍弃掉各自具体的与特殊的属性，而抽离出它们的本质并形成抽象概念。道德创伤行为在本质上是个体对自己反道德行为的忏悔，是个体对行为对错与善恶的辨别，是一种道德能力的呈现。良知不仅是一种认识与判断对错的能力，更是意识自我与识别善恶的能力，它“带来的就是我们通常称为悔恨的那种自我惩罚的威慑”。因此，剥离那些行为的差异元素之后，“我不应该那样做”作为良知的自我审判而呈现出来。

王璐颖：刚才陈化教授从逻辑起点的角度回应了道德创伤，我认为道德创伤的核心在于价值创伤。这种价值创伤主要体现在认知、情感和关系三个维度。

认知可以帮助人们面对选择处境时，运用经验、知识和思维，经过反复权衡，选择适宜方案。正确的认知能识别善恶，明辨是非，分析多元价值取向，排列价值等级序列，明确价值导向。当道德事件发生时，个体陷于道德两难，个体的认知历经感知、思维、直观和智慧，原有认知结构不完全包容道德问题，从而引发价值矛盾、信仰冲突，造成内心真实的道德痛苦，发生创伤。

情感的功能在于促进认识和行为的发生，使主体从外界变化多端的两难境遇中，选择与其欲求和情感形式完整统一的对应关系。道德创伤境遇中，当道德事件来临之际，个体的内心情感随场景的切换重新回归。这时，个体陷入了一种“自我同一性的危机”，个体的主我与客我、理想自我与现实自我发生冲突和矛盾，他们回想过往的行为，感到不堪、耻辱，情感的自我调节机制缺乏稳定性和确定性，内在情感失去平衡，进而出现羞愧、内疚、罪恶。

价值属于一种关系范畴，反映了主体和客体的关系。道德创伤境遇中，主体觉得当初碍于道德权威意志，做出了错误的选择，或者将战友或同伴的不幸遭遇归结于自己的过失行为，内心情感崩溃，主观认知上认为自己的本质发生裂变，进而出现远离他人、孤僻，信任困境等，将自己剥离出社会关系。于是，道德社会关系的断裂，主体在协调不同利益关系时取向失衡。

3 需进一步辩明的三对相关概念

3.1 “道德健康”与“心理健康”

常运立：一般而言，心理健康是一个可以用道德中立语言来定义的科学概念，心理健康既不足以实现美德，也不具备任何内在的道德动力。正如身体健康是生理结构和功能良性运行一样，心理健康是感知、推理、感觉和行动等一套心理功能的正常作用与发挥。这些能力可用于好的或坏的目的。在朝向正确或错误的走向上，“心理功能完美 (即能够完美运作) 的人，可以选择邪恶”。当他们按照美德来行使时，此人是有道德的，而当他们与邪恶相一致时，此人是不道德的。但基本的心理能力是实现道德健康的必要条件。例如，谨慎要求缜密思维，节制要求自我调控与平衡，谦卑要求准确的自我评估，慈善要求爱的能力。进一步而言，心理健康仅仅是由心理功能构成的执行善或恶的潜能，而道德健康则是发挥潜能所表现出的增进自我健康的善良意愿与行为。也就是说心理健康是一种资格、一种能力、一种潜能，而道德健康是“符合道德规范或原则”意志与行动。

杨放：依据常运立博士的观点，心理健康是道德健康的必要但不充分条件，二者构成了递进式层级关系，但是对此我不敢苟同。道德健康和心理健康之间至少在四个方面有着不可重叠的领域。首先，一些严重的精神疾病，这些疾病有其器质性病因，而一个人却无法控制这些疾病。例如，痴呆症是一大类精神疾病，造成严重的多种认知缺陷，可能会完全破坏理性和道德行为的能力，但不能因此妄下结论，说他道德不健康。其次，轻微精神疾病，相对轻微的恐惧症和一些神经焦虑是无害的。轻微的蜘蛛恐惧症，像轻微的感冒一样，会引起一些痛苦，但不足以破坏他承担道德责任的能力，此人可以完全是一个道德健康的人。第三，转向孤立的或因判断失误与疏忽造成的不道德行为或不法行为，甚至是恶意行为，这些不足以证明行为主体患有心理疾病，或说此人心理不健康。第四，基于基本心理健康的美德，将其等同于一般的道德健康也是不恰当的。如果说道德英雄和圣人以非凡的勇气或同情心行事，仅仅是表现出健全的道德健康，那将是对美德的贬损或令其“屈尊俯就”。基于此，我认为道德健康与心理健康二者可相互增益，但不具有内在必然逻辑。这也是我们提出有别于心理健康的道德健康概念的核心要义。

3.2 “道德创伤”与“心理创伤”

常运立：尽管有学者认为道德创伤是心理创伤的一种特殊形式，或是引发心理创伤的独特创伤源。但是，从学理的角度而言，二者是有着明确的界限与区分的。心理创伤是一种面对危险时的“受害者恐惧”反应，其创伤源是恐惧事件，并有明显的创伤症状，例如往事重现、噩梦、高度警觉、人格分裂。道德创伤是一种基于对造成的伤害的道德评估之上的内在冲突，一种建立在个体意识之上的审判，其创伤源是道德事件。它来自于移情和自我反省的能力。审判不仅涉及主动行为，比如杀人；而且也有被动行为，如未能防止伤害或看到一个好朋友被杀。道德创伤还可能涉及被权威人士背叛的感觉。甚至当一个行为可能挽救了别人的生命或当时认为是正确的，但由于其不得已造成的伤害违反了自我内在价值，而感到自责和内疚。在现实中，心理创伤与道德创伤常会重叠而生，如从创伤事件中幸存下来但失去亲人的受害者，既有心理创伤更有道德创伤，这是将二者混为一体的关键所在。

陈化：道德创伤与心理创伤的不同，可以从历史与逻辑的统一之中得以验证。历史地看，道德创伤作为一种现象自古有之，尤其与战争相伴而生。经典的战争叙事作品均为后人提供丰富的道德创伤场景，《荷马史诗》叙述的特洛伊之战，主人公奥德修斯在归途中的屠杀行径；《血战钢锯岭》中戴斯孟德的父亲；《比利·林恩的中场故事》作为“幸存者”的B班士兵等等，在退役之后目睹的残酷情景、关于同伴受伤或死去的回忆，甚至是自己活着的事实，都会摧残着脆弱的内心。其本质上是“良知”发现。正是从良知这一道德话语，我们可以发现道德创伤与心理创伤、生理创伤以及创伤后应急障碍的本质区别，可以明确道德创伤理论体系研究的特殊使命，并将道德创伤从战争领域拓展到社会空间。

从逻辑上看，道德创伤的发生与良知具有明显的共生关系。如果说道德创伤是因为现代战争中的残酷行径而使“幸存者内疚”诞生的话，那么研究应对和修复道德创伤的对策则是在阐释良知的过程中产生的。道德创伤是行为主体对自己反道德行为的反思和忏悔，但是并非沉溺于忏悔之中而不能自拔。道德创伤意味着行为主体通过“回忆”自己伤害他者的恶行，形成严厉的自我约束，制约恶行的再次发生。尽管道德规范是为调节人们的行为设置了边界，但是外在的道德规范必然需要得到个体的自我认同。外在的道德规范也需要通过内在的良知才能从根本上实现其价值，良知的沦丧与沉睡将不仅是对道德规范的违背，而是对人自身的消解。

3.3 “道德创伤”与 “德性疾病”

曹永福：一个人如果道德不健康，即一个人的德性如果存在缺陷和问题，便罹患“德性疾病”。所谓德性，是指一个人的道德人格，是一个人在长期的道德行为中表现出来的比较稳定的心理自我。德性是重要的人性，人具有“物性”“生物性”“动物性”和“区别于动物的特性”四级人性。德性显然属于第四级人性。这样看来，“德性疾病”并不是一个人在一时一事上存在道德问题，一个人如果在某一行为上存在道德缺陷，我们尚不能说他已罹患“德性疾病”；一个人罹患“德性疾病”，是在系列行为中存在道德问题和缺陷，这种问题和缺陷需要表现出一定的稳定性和倾向性。“德性疾病”之所以被称之为“疾病”，是因为，一方面这些不道德和存在道德缺陷的行为对他人、对社会有害；另一方面，更值得注意的是，这些行为会导致行为者精神紧张、恐惧、焦虑、内疚等不良心态，从而影响其本人的健康，有害于自己。“巴西学家阿塞托·马丁斯曾通过 10 年的时间进行研究，对 583名被指控犯有各种贪污、受贿罪的官员与同样数目的廉洁官员进行比较，发现前者中因生病而死亡的占 60%，而后者只占 16%。”

一个人罹患德性疾病往往存在如下两种情形：其一是这个人明知自己的行为不道德或存在道德缺陷而仍然时常为之，其二是当作了不道德的事或存在道德缺陷的行为还一直不觉，或认为并非不道德或存在道德缺陷。前者属于“明知故犯”，道德恶意较大，后者应该属于“不觉异化”，病情更重。

王璐颖：道德创伤指的是因道德事件导致认识和情感上造成伤害，由此引发道德价值观的扭曲，诱发行为的失范，比如社会适应性障碍等。与德性疾病相比，道德创伤主要体现在观念、情感、行为和社会关系四个维度之上。观念上，道德创伤个体价值观因创伤事件而发生扭曲，价值体系崩塌，无法形成合理正确的价值判断。情感上，创伤事件造成情感崩溃，形成负罪感、愤怒、内疚、蔑视等。行为上，创伤事件引发一系列行为反常，表现为对社会规范、道德权威的信任困境，对于反道德行为的冷漠、绝望，更有甚之产生自我厌恶、自我障碍、自我伤害的行为。社会关系上，道德创伤个体正常社会关系突然崩塌，无所适从，回避亲人，疏离社会群体，主观将自身从社会道德关系中剥离出来。

由此可见，道德创伤的发生在于创伤事件的触发性和即时性，而德性疾病源于个体自我道德缺陷的长期性与延时性。二者犹如生理疾病与心理创伤的差异。从而在施治方略上也有所不同，道德创伤治疗的重心在于对颠覆和失衡价值观的校正与回归；而德生疾病治疗的重点则在于对道德缺陷的弥补，既需要构建优良的社会道德，又需要个人加强道德修养，丰富和提升自己的“道德智慧”。