医院社会工作实习督导的实践与思考

孙振军，杜 勤，薛 莲，梁 爽 ，安秋玲

(1上海交通大学医学院附属第九人民医院/上海交通大学中国医院发展研究院学科建设研究所，上海 200011，socialwork9h@163.com；2华东师范大学社会发展学院，上海 200241)

1 研究背景

社会工作是一门非常注重实务的学科，所以专业实习在社会工作教育中占据重要地位，而实习督导是保证社会工作实习效果的重要手段。社会工作实习涉及高校督导、实习学生、机构督导、服务对象等角色[1]。纵观当前关于社会工作实习督导的研究，主要从高校督导的角度来开展研究，发现在当前社会工作学科专业化与职业化未能同步进行，部分社会工作实习督导功能缺失，制约了社会工作实习督导的质量和发展。鉴于此，研究者们从系统理论[2]、结构功能理论[3]、优势视角[4]等角度提出实习督导应对策略。本文从实习需求角度出发，结合机构督导实践经历，对此进行讨论与思考。

2 研究对象与方法

本文采用质性访谈与文本分析的研究方法，其中质性访谈是对在J医院实习的5名社会工作专业实习生(A01、A02、A03、A04、A05)进行半结构式访谈，文本分析是对在J医院实习的5名社会工作专业实习生(B01、B02、B03、B04、B05)的所有实习日志进行分析。

3 实习需求结果

笔者根据质性访谈与文本分析，发现在医院场域的社会工作专业实习生会面临以下需求：角色适应、专业实践的困境、伦理关系困境、实习倦怠。

3.1 角色适应

实习生在实习初期会面临角色适应的需求，包括对医疗场域(如医院环境、医疗团队、服务群体等)的不熟悉，同时对实习社工角色及其相应的角色规范、角色期望的认识不明确。

“觉得之前说的心理准备是那么肤浅苍白。实习前提到实习的心理准备，想得更多的是工作要早起，要积极主动，要忙很多东西，要处理人际关系……却没有考虑到如何面对服务对象(唇腭裂患者)，尤其是这些对象比较特殊，有些对象外貌于普通人来讲一时可能出现难以接受的状况。”(B01)

“今天的实习中，最大的挑战是进入病房。一方面，我会担心自己对服务对象(口腔肿瘤患者)是否能接纳；另一方面，我对自己的临场反应不太自信。”(B03)

3.2 专业实践中的困境

随着实习生在实习过程中开始专业实践，会面临以下情况：

3.2.1 不知如何与患者及家属建立关系。

“今天实习是一种复杂的心情，因为挫败与欣喜交织在一起。挫败感来自某些家属的拒绝。”(B04)

“下午的病房探访让我感受最深的还是沟通问题：尬聊。简单说来就是家属愿意聊，说得多才能多聊一会儿，知道一些更深层的东西。家属不愿意，就只能敷衍，三两个问题就没啥可聊的了，不知道怎么往深层次聊。因此，对于探访聊天之类的工作，我们依然有一些发怵。”(A01)

3.2.2 课堂所学与现实情境之间的差距，包括专业关系、专业服务等课程学习与实际处遇存在差距。

“在建立关系方面，仍然存在很大的问题，这与我们所学又是有一些差异的。在课堂，我们学习的是建立专业关系，让案主相信工作者。而在我们的实际工作中，需要建立的是一种类似于朋友的信任关系，需要跟服务对象多聊天，这似乎比建立专业关系还难。”(B05)

“因为唇腭裂患儿住院就几天而已，在短暂的时间，等我们做好了需求评估，准备好活动方案，邀请他们参加活动时，也许他们已经出院了，这样非常不利于专业个案、小组开展，应该怎么办？”(A02)

“住院时间相对较短，所以在发现个案后，要做干预的时间较短且不一定能感受到成效。在医院环境中怎样的干预才算完成一个个案？”(A03)

“单次的小组活动效果较传统的小组(有实证研究和逻辑框架指引)相比，是否显著？如何能够使单次小组活动一针见血地抓住重点？”(B02)

“由于医院环境的特殊性，例如病房高周转率、患者治疗需要的限制等，社工实习生很难针对某个服务对象开展长效性的服务，所以如何实现实习的专业性是很大的挑战。”(A04)

“小组活动开展的人数难以掌握，数量难以达到预期。因为病区服务对象流动性较快，同时加上医疗工作的需要，很难保障之前招募的组员能够顺利前来参加小组。”(A05)

“发现服务需求，但不知该怎么介入：我在与这个个案交流过程中发现案主需要我们介入的问题，但是我不知道该如何去帮助他。这个案例中，案主很担心术后自己容貌的变化。我能理解到她的感受，我想要去宽慰她，但我还不清楚她的手术情况，我也不敢保证她的容貌就会怎么样，所以当时我特别怕说错话，不知道如何去宽慰案主。”(A02)

“服务对象多而人力少：整个病房每4—7天就有28个病人前来治疗，发现需求多，但是服务有限。”(B03)

3.3 伦理关系困境

在专业实习中面临的伦理关系困境包括以下几个方面。

3.3.1 实习社工与服务对象关系。

比如服务对象对社工角色的认识与期待，服务对象将社工误认为心理咨询师，也会出现在服务结束后服务对象希望加实习社工的微信，以便后续联系等问题。

3.3.2 医务人员对社工的角色认识。

比如医院人员将社工误认为医生实习生、行政人员、心理咨询师、志愿者等。

3.3.3 实习同工之间的合作关系。

按照教育部工程专业认证的要求和美国工程与技术认证委员会（ABET）对21世纪新的工程人才的能力提出的评估标准，以及美国食品技术协会（IFT）制订的食品科学与工程本科专业毕业生应掌握的专业核心技能标准，在专业培养方案中毕业实习均是非常重要的环节，通常是学生学完所有专业课程之后进入到相关领域的企事业单位进行的社会实践。一般学校要求毕业实习时间在4周以上，学分4～5分，远高于一般的专业课程。

“倒是那位男同学，跟女生团队有些割裂，不太愿意走出自己的世界，需要督导给予一些指引。”(A04)

“在最开始实习的时候，对于K(实习生)的印象是‘哇！好专业啊’，除此以外便是觉得这个同学好高冷。实习都快过半了，我们几个一起的小伙伴和K仿佛‘面合心不合’，甚至我们会因此对他产生一些误解。”(B02)

“我和搭档一起去病房寻找服务对象，由于性格原因，我们在与服务对象的交流过程中很少一起默契地互相‘搭腔’。”(B05)

3.4 实习倦怠

实习生在实习中后期会出现实习倦怠的情况，一方面因每天循例的工作产生的倦怠；另一方面初入院的新鲜慢慢熬成了倦怠。

“倘若每天都是进入病房探访，会让我感觉工作索然无味。”(A01)

“实习才过去一半，我已经有了倦怠感。”(B01)

4 机构督导回应

根据社会工作督导功能，机构督导面向实习生角色适应的需求主要通过行政性督导来应对，面向实习生专业实践与伦理关系困境主要通过教育性督导来应对，面向实习倦怠的需求主要通过支持性督导来应对，三种督导方式相互补充，共同回应实习需求。

4.1 实习生角色适应的督导应对：行政性督导

在实习初期，实习生面临的角色适应问题，实习督导主要从六个方面的工作给予回应，开展实习介绍会、明确实习规范、志愿服务体验安排、安排查房、文献查阅准备、确定实习任务等。

在实习介绍会中，一方面由机构督导介绍医院社工发展及实习规范情况；另一方面“资深”实习生向“新进”实习生介绍实习经验，形成实习生内部支持系统。

实习初期，机构督导会根据实习时长安排1～2周的志愿服务体验，达到熟悉医院环境与服务群体，深入了解志愿者工作的目的。实习生们也普遍认识到从“绿马甲”到“白大褂”的转变，“压力会变小一些”“为之后深入开展患者、家属及医护人员服务做好铺垫准备”。

实习任务的确定是以学校的教育目标和要求为指导，实习生需求与兴趣为导向，结合机构实际情况而制定。例如，有的实习生对口腔肿瘤病区的患者家庭服务比较感兴趣，实习安排将主要在口腔肿瘤病区。

4.2 专业实践与伦理困境的督导应对：教育性督导

面对实习过程中的专业实践与伦理困境，机构督导主要从四个方面给予支持：个别督导、团体督导、运用实习日志工具、链接高校督导资源。

在个别督导中，机构督导首先澄清实习生需求，并启发其思考，“不会先告诉要怎么去做”，同时给予情绪支持与肯定，最后给予指导。具体的指导方法有角色扮演、提供同辈经验、布置作业。

“第一次进入病房时，不知道要怎么跟病患及家属互动，我回来后与督导讨论。督导扮演社工，让实习生学习可以怎样更好地回应案主；督导扮演案主，让实习生提前了解可能存在的互动问题。”(B01)

“跟督导反映在实习过程中的困难，督导会透过之前实习生的经验来跟我分享之前也有遇到类似的问题，他们是怎么处理的。”(B03)

“把自己对于什么是医务社会工作的理解写下来。当以后有患者家属不了解的时候，能更流利地解释给他们听。当医护人员有不理解的时候，我们会在他们方便的时候解释给他们听。督导要求我们每个人用一段话解释，什么是医务社会工作，以免今后别人问到，吞吞吐吐解释不清。”(B04)

在团体督导中，机构督导与实习生回顾一周实习内容，共同讨论实习中出现的问题，同时提出实习期待与建议。

实习日志是机构督导了解和掌握实习生的学习风格和需要的工具，也是进行针对性督导的重要依据[2]。

面对实习过程中出现的专业实践与伦理困境，机构督导有时也较难以回应。此时高校教师资源是重要的支持力量。通过链接高校督导资源，给予实习生(甚至社工)教育支持。

4.3 实习倦怠的督导应对：支持性督导

在实习中后期，实习生会面临实习倦怠的困境。此时，机构督导主要从四个方面给予回应：①澄清实习计划，通过实习增能，帮助实习生发现服务带来的成效；②根据实习内容与状态，灵活调整实习方式；③开展实习生减压支持小组；④机构督导适当自我暴露。

5 讨论与思考

5.1 学生-实习督导关系贯穿实习始终

如同专业关系的重要性贯穿整个专业服务过程，学生-实习督导关系影响整个实习过程。它并非朋友关系，有一种权力差距，需要以可操作的语言予以明确。在分析学生-实习督导关系时，发现与案主-社工关系有相近之处，比如均为发现实习生(或案主)需求，制定计划，共同工作给予支持，促进其在实习工作(或专业服务)中的成长等。同时在实习督导过程中，机构应该力求以“再学习和再创造”的态度与学生进行对话和交流，接受实习生对督导方式和实习工作的反馈与建议[5]。

5.2 发现并反思自身实习督导风格

当前社会工作机构督导多根据自己的个人经验开展实习督导，缺乏系统培训。实习督导风格很大程度上会受到之前做学生时被督导经验的影响。无论被督导经验是积极的还是消极的，都将影响他们在以下两方面的概念：希望传授给学生哪些内容以及何种氛围是令人愉快的[6]。所以一方面机构督导需要反思自己的实习经历与督导风格，促进自我成长；另一方面需要及时充电，补充实习督导知识。

5.3 社会工作服务应整合本土经验

在临床社会工作服务与实习工作中，我们经常发现，西方引用的社会工作方法与技巧在本土实践中的“水土不服”，从而带给医务社工与实习生专业实践与伦理方面的困境。医务社工通过整理与总结服务经验，特别是适用于当前环境下甚至特殊医疗场域中的服务方法与技巧，将经验逐步提升到理论层面，推动本土社会工作理论与模式的发展。

[1] 金江英.“决策论坛——管理科学与经营决策学术研讨会”论文集(下)[C].北京：《科技与企业》编辑部,2016.

[2] 季钦.系统视角下社会工作实习督导模式的探讨[J].社会工作下半月(理论)，2010(2)：15-17.

[3] 陈盛淦.基于AGLL模型的社会工作实习督导探析[J].武夷学院学报，2015(2)：70-73.

[4] 余瑞萍.优势视角下的社会工作实习督导方法探索[J].2009(2)：155-156.

[5] 王丽,王志中.医务社会工作实习督导之困境及其模式创新研究[J].医学与法学，2016(4):67-69.

[6] Marion Bogo, Elaine Vayda.社会工作实习督导实务：理论与过程[M].曾家达,等译.北京:社会科学文献出版社,2011,69-71.