维持性血液透析患者隐私保护中的伦理干预研究

王 萌,何 荃,韦巧宁,王 茹,赵美娟,刘小敏

(西安交通大学第一附属医院血液净化科,陕西 西安 710061,wangmengxjtu@126.com)

血液透析治疗是终末期肾脏病患者赖以生存的主要治疗方式，自20世纪90年代以来，世界范围内透析患者人数每年以稳定的速度增长[1]，目前，我国维持性血液透析患者已达45万。血液透析患者不仅存在严重的躯体疾病，在沉重的经济负担、社会负担、自我感受负担下，很多患者同时存在不同程度的心理功能障碍[2]。隐私关乎患者的各个方面，隐私保护有利于保护患者的人格尊严[3]，关系到患者的切身利益，同时也是当代社会医疗环境下影响医患关系的重要环节。基于血液透析治疗相关医疗护理操作、治疗环境的特殊性，合并血透患者疾病种类和治疗方式的特殊性，维持性血液透析患者隐私泄露风险明显升高，但目前较少有文章探讨血透患者隐私保护的需求及改进措施。笔者拟通过调查维持性血液透析患者的隐私保护需求及隐私泄露后的情感反应，分析血液透析治疗过程中隐私泄露的原因，针对性提出干预对策，加强血液透析临床工作中患者隐私保护，提升患者满意度。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

随机选取2017年6月1日-11月30日在笔者所在医院接受血液透析治疗的有自主沟通能力的成年慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease，CKD)5期患者140例进行调查。

1.2 研究方法

查阅患者隐私保护相关研究资料自制问卷，调查血液透析患者的隐私保护需求程度。针对血液透析治疗过程的特殊性，采用医护床边提问并记录的方式进行调查。患者的隐私保护需求的调查内容包括对一般资料(姓名、性别、年龄、婚姻状况、经济情况)、疾病情况(病史病情、治疗方案、阳性检查检验结果)、私密部位、个人空间的保护需求，结果采用likert 5级计分法进行计分，1分为完全不需要保护，2分为比较不需要保护，3分为不确定是否需要保护，4分为较需要保护，5分为十分需要保护。患者隐私泄露后情感反应的调查内容包括医疗护理过程中私密部位不能被保护、讨论病情时被旁听、个人治疗空间狭小或遭到侵犯、病历资料被随便翻阅、异性医务人员诊疗护理以及未经过患者本人同意将病情告知家属的敏感程度，结果采用likert 5级计分法进行计分，1分为完全不介意，2分为比较不介意，3分为不确定是否介意，4分为较介意，5分为十分介意。

1.3 统计学方法

使用SPSS19.0软件进行统计分析，数据以均数±标准差的形式记录。

2 结果

血液透析患者的隐私保护需求评分从高到低分别为是私密部位的保护(4.29±1.03)分，阳性检查检验结果的保护(3.34±0.74)分，病史病情的保护(3.17±0.72)分，个人空间的保护(3.11±0.67)分和一般资料的保护(2.49±0.57)分。

血液透析患者隐私泄露后敏感度最高的是医疗护理过程中私密部位不能被保护，评分为(4.14±1.05)，其次为病例资料被随便翻阅(3.94±1.09)分，而后按顺序敏感度递减，分别为了解讨论病情时被旁听(3.24±1.11)分、个人治疗空间狭小或遭到侵犯(3.18±0.92)分、未经本人同意将病情告知家属(2.09±1.15)分、异性医务人员诊疗护理(1.53±1.02)分。

3 维持性血液透析患者隐私保护现状分析

隐私权是患者就医时享有的基本权利，隐私保护有利于保护患者的人格尊严，不仅关系到患者的切身利益，也是激化医患矛盾的重要原因[4]。患者的隐私主要包括个人信息的隐私，疾病相关病情、化验结果等隐私、身体隐私、心理隐私等多个方面。

3.1 私密部位隐私保护

此次调查结果显示，私密部位的保护是血透患者隐私保护需求程度最高的方面，而患者针对医疗护理过程中私密部位不能被保护的敏感程度也非常高。这与已有的我国针对手术室[5]、神经外科[6]、妇产科[7]就诊患者隐私保护需求的研究结果一致，提示就医过程中，私密部位的保护也是血液透析临床工作中患者隐私保护的重点。

由于血液透析相关治疗的重复性以及结合了外科手术和内科治疗的特殊性，患者私密部位隐私泄露的概率和风险明显增加。一方面，血液透析治疗涉及透析通路建立、消毒、使用及患者上下机等多个操作，需要和透析患者有明确的身体接触，尤其是中心静脉透析导管的留置和护理。中心静脉透析导管留置部位主要为颈部、前胸部和腹股沟区，十分接近患者的身体私密部位，导管留置手术和上下机过程中，需要充分暴露留置部位达消毒范围以避免感染，操作过程中患者的私密部位常常无法得到有效保护。另一方面，血液透析室多由一个独立的治疗大厅和数个小的特殊治疗区域构成，患者的床位机位之间并无特殊隔挡、屏风，也在一定程度上导致了患者私密部位的暴露。

3.2 疾病相关隐私保护

不同于其他疾病的患者[5-7]，维持性血液透析患者对自身病史病情相关隐私保护需求度并不高，考虑和疾病特征有关。终末期肾脏病病程长且不可逆转，除计划肾移植的患者外，大部分终末期肾脏病患者接受的是长期、固定地点、固定时间的血液透析治疗。长期单调、重复、固定时间的维持性透析治疗，导致患者对自身病情敏感度下降，同时患者、家属之间，成为了病友、朋友，常常相互分享治疗经验、治疗药物以及患者管理方法，为数不少的患者认为他们的病史病情、治疗方案等都不是隐私。由于疾病的长期性、多并发症和人机连接的特殊治疗模式，维持性血液透析患者对家属及陪人依赖性高，大多数患者并不介意未经患者本人同意而直接和家属沟通。

不同于病史病情方面，维持性血液透析患者对自己阳性化验结果的隐私保护需求度极高，对病历资料被随便翻阅这一情况敏感度也极高，体现了患者对医疗管理模式以及医务人员对患者隐私保护态度的要求。一方面，由于终末期肾脏病患者需要长期体外循环治疗，导致血液暴露机会增多，以及输注红细胞、血浆、血小板、人血白蛋白等血液制品，容易合并血液传播性疾病。同时，长期的低抵抗力、贫血、营养不良、微炎症等状态的存在，维持性透析患者易合并存在心脑血管疾病、消化系统疾病及肿瘤。各种合并症的存在，显著加重患者的身体、精神及经济负担，更需要医务人员积极落实隐私保护，保护患者的人格尊严、一视同仁，帮助患者消除恐惧和怀疑。另一方面，不同于病房的区域设置，血液透析室一体化的治疗大厅中，医护办公区域和患者区域之间没有明显的界限，入访者可相对简单的进入患者的纸质病例、检验化验单、签字单、治疗单放置区域。Akyüz 等[8]研究发现，多人病房、来访者无法控制管理等因素，均会导致患者隐私的泄露；而透析室人员出入缺乏管理、纸质版病历、化验报告的存放及管理不当，也会导致患者隐私泄露。

3.3 个人空间隐私保护

根据调查结果，血透患者个人空间的保护需求评分和个人空间遭到侵犯后的敏感程度评分均偏低。可能与患者对透析室的独立治疗大厅和区域化管理模式的适应和理解有关。为了保证医疗安全以及医疗资源的合理利用，国内外的血液透析治疗大多采用区域化管理模式，平均每个护士在一次透析治疗期间需同时看护同一治疗区域的4～5名血透患者，数名患者的机位、床位位于同一个大厅以便于管理，但这也无疑增加了患者隐私泄露的风险。除此之外，由于医疗资源的短缺，患者人数的迅速增长，我国的大多数血液透析室存在医疗资源和患者人数极度不匹配的情况，为了满足更多患者的治疗需求，透析室中增加床位、透析机位、减小个人治疗空间的情况普遍存在，明显侵犯了患者的个人空间，从而导致患者隐私泄露。而血液透析治疗是每周2～3次，每次4～4.5小时的间断、短时治疗，这种维持性治疗模式致使透析患者对治疗期间个人空间隐私保护的需求降低，甚至有部分患者认为透析室的治疗环境并不属于个人空间范围。

4 维持性透析患者隐私保护伦理干预

通过对血液透析患者隐私保护需求和隐私泄露后情感反应的调查分析，提示血液透析患者的生理、心理关怀及治疗仍存在明显问题，需要得到更多的关注。由于血液透析患者疾病种类、治疗方式的特殊性，治疗环境、医务人员的意识行为、电子病历系统的实施使用与血透患者的隐私保护密切相关。

4.1 规范化管理，创造良好的就医环境

针对血透患者的隐私保护需求现状，首先需要从管理层面上积极改善血液透析治疗环境，完善硬件设施。医院及科室应积极完善基础硬件设施配备，如设置专门的治疗室完成中心静脉导管留置、更换等操作，涉及隐私部位护理操作时使用隔挡、屏风等进行床边隔离，必要时可根据患者的隐私保护需求设置一定数量的单人治疗区域。同时，严格按照血液净化标准操作规范进行透析室床位、机位、更衣室设置，不侵犯、缩减透析患者的个人治疗空间，以患者为中心，尊重患者的选择和要求。加强工作流程优化和管理，对可能造成患者隐私泄露的工作节点进行调整和改善，制订相关制度并严格实施，如完善并落实透析室“无陪人”管理制度，限制透析室人员出入，对于无法自理或自行完成治疗的患者设置单独治疗区域等，尽可能降低患者隐私泄露的风险。

4.2 强化人员培训，提升医务人员隐私保护意识

提升医务人员职业道德素质和文化素养，加强对患者隐私保护相关法律法规及医学伦理学等知识理念培训。研究显示[9-10]，护理人员的专业素质、隐私保护相关知识、法律的学习和培训，影响患者的隐私保护。从根本上加强医务人员的隐私保护意识，医务人员才能在日常工作中为患者考虑，将尊重患者的隐私贯穿到日常工作执行中，思考并实施隐私保护技巧，避免患者隐私部位暴露，避免在透析室公共区域讨论或告知患者病情，避免随意泄露其个人信息，以人为本、一视同仁，尊重患者的选择和要求，帮助患者消除恐惧和怀疑，建立良好的信任关系。

4.3 建立电子病历系统，取代纸质医疗文档

病历资料储存了患者的个人信息，也是各种纠纷、实践时间的法律依据。病历资料隐私保护是患者隐私保护的重要环节。针对病历资料隐私保护存在的问题，提倡血液透析室建立ID认证登录的电子信息系统，采用无纸化办公模式以期保护患者信息。而血液净化治疗体系因不同于门诊、住院这两种常规模式，往往不能直接纳入或使用医院的统一信息系统，需要单独建立适合科室使用的独立运行系统，人力、物力要求较高。目前，我国很多二级及以下的基层医院尚无独立的血液透析病例系统，可以考虑由已经建立信息系统的三级医院进行点对点帮扶、指导和监督，进一步建立并完善相关地区的血液透析患者信息化管理体系，更好的保护、储存患者的信息。

随着医疗卫生服务体系的改革和发展，患者的法律意识和自我保护意识不断增强，对医疗服务的要求逐年提高。隐私保护与患者切身利益密切相关，关注并实施患者隐私保护，在今后的医疗服务过程中将愈发不可忽视。由于血液透析患者疾病种类、治疗方式的特殊性，治疗环境、医务人员的意识行为、电子病历系统的实施使用与血透患者的隐私保护密切相关。医务人员应积极关注并了解血液透析患者的生理、心理、情感、社会存在感等方面需求，采取相应的治疗、护理及保护措施，更好的帮助患者身心康复，维护良好的医患关系，就像特鲁多医生说的那样，“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”