1例早期妊娠减胎术后并发心力衰竭患者的护理

梁韵娟

（广州医学院第一附属医院 广州呼吸疾病研究所 胸外科，广东 广州 510120）

近年来，随着体外受精和胚胎移植(IVF-ET)广泛应用于临床，经过IVF-ET的孕妇出现心力衰竭引起了临床的关注[1]，人工心脏瓣膜置换术可有效改善患者心脏功能，拯救患者生命，提高生活质量。我科于2017年8月成功抢救一例IVF-ET术和减胎术后并发心衰患者行二尖瓣置换术、三尖瓣Devege整形术及人流术，患者经过严密的治疗及护理，取得良好的效果，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，女，38岁，于2017年8月27日在外院经阴道取卵，2017年8月30日行“IVF-ET术”，向宫腔放置受精卵4枚，2017年9月4日证实4个胚胎均存活并行减胎术，减去2胎。术后第65天开始出现反复发热伴咳嗽，术后第71天出现阴道流血并呼吸困难，于2017年11月3日以“先兆流产，感染性休克，急性左心衰，二尖瓣重度返流”急诊转入我科治疗。查体：SPO2:88～93%（双腔鼻导管吸氧4L/分），P：104次/分，可闻及全收缩期吹风样杂音4～5级，第一心音减弱，R：34次/分，BP：82/51mmHg，妇科B超示：宫内妊娠，孕11+周，盆腔积液。心脏彩超+心功能示“二尖瓣膜脱垂，赘生物形成，并重度返流，三尖瓣返流（轻度），肺动脉轻度高压，少量心包积液”。有明确的瓣膜置换指征，但由于患者是急性细菌性心内膜炎所致的急性左心衰，感染源极有可能是感染性流产，经相关科室会诊，决定先行人流术再施行瓣膜置换术。患者于11月9日在全麻下行清宫术，12月11日在全麻下行“二尖瓣置换术＋三尖瓣Devege整形术”，手术顺利，术后返回ICU，予气管插管呼吸机辅助治疗，持续床边心电监护、血氧饱和度监测、有创动脉血压监测及CVP监测。经过围手术期护理、术后功能锻炼，患者无合并低心排综合征、心律失常等并发症，术后21d康复出院。出院一个月后跟踪随访，患者无诉不适。

2 护 理

2.1 瓣膜置换术前护理

2.1.1 病情观察及时，急救处理到位 患者由于入院时阴道出血不止，患者血压较低入院，患者出现明显的呼吸困难，在中流量吸氧患者SPO2维持在88-93%，血压持续降低，心率持续增快，考虑患者因呼吸困难导致低氧血症及持续出血导致循环容量持续降低；在患者入院后立即建立氧气通路予高流量吸氧，防止因缺氧对孕妇及胎儿造成影响；使用20G静脉留置针迅速在患者左侧及右侧上肢各建立一条静脉通路，保证了抢救时静脉用药，及时予“万文扩容、西地兰强心及立止血肌注+静推”。同时给予持续心电监护，严密监测患者的生命体征。经过初步处理后患者血压可恢复至101/59mmHg、心率恢复至89次/分，为患者进一步治疗提供机会。

2.1.2 合理评估患者，防止出现并发症 经心脏彩超及心功能检查提示患者存在二尖瓣膜脱垂并赘生物形成，存在重度返流；在护理本患者时，除遵医嘱使用强心、利尿药物对症治疗外，还需密切关注患者心功能变化，Q2h记录患者心率，脉搏及尿量变化。在护理本例患者时候，通过合理控制液体输入速度，给予强心及利尿治疗，限制补液入量，使液体平衡接近正负平衡状态；另外患者瓣膜上有赘生物存在，因此赘生物一但脱落就会造成心、肺、脑等重要器官栓塞，病死率极高。我们严格要求患者绝对卧床休息，患者未出现赘生物脱落。患者在行人工清宫术后，特别注意做好会阴部的清洁消毒护理工作，每天用优可适冲洗会阴4次，大便后彻底清洁肛门及会阴部，防止粪便污染阴道口，勤更换床单、卫生棉及内衣裤，防止出现生殖系统继发感染而发生心肌炎。

2.1.3 连续监测体温的变化 增进患者营养 发热是感染性心内膜炎最常见的症状[2]，除遵医嘱合理使用抗生素外，严格执行无菌操作，每4小时测量患者体温一次。患者最高体温达39℃，可首选采用物理降温，若降温无效时给予药物降温，经过给予物理降温及药物治疗，患者体温可维持在正常。密切观察降温情况，在降温治疗半小时后测量体温一次，当患者体温低于37.5℃时候即停止冰敷。同时加强患者营养，防止发热消耗导致患者存在营养不足。予患者进食佳维体加膳食纤维和蛋白粉，保证热量、维生素和蛋白质的每天摄入量，一方面促进了胃肠蠕动，避免患者发生便秘，保持大便通畅，另一方面提高了机体抵抗力，能保证手术顺利进行。

2.2 瓣膜置换术后护理

2.2.1 保持内环境稳定，维持有效的血流动力学 低心排综合征是二尖瓣置换术后常见的并发症[3]，如处理不及时会导致多脏器功能衰竭等严重并发症，因此在术后持续床边心电监护及血氧饱和度监测，有创动脉血压监测及CVP监测能了解患者心功能情况。观察是否出现低心排综合征的有效指标是尿量和末梢循环状况，术后每小时观察并记录尿量及其颜色和性质，控制输液速度，使尿量维持在l～2ml/(kg·h)[4]。患者在术后24小时内出现一过性四肢血管收缩，肢端发凉，皮肤湿冷，马上给予扩充血容量、升压、纠正酸中毒、保暖等对症处理后，患者可恢复正常。因此术后定时进行血气分析，监测酸碱、电解质变化能及时行辅助治疗并观察疗效。

2.2.2 保持呼吸系统的通畅 术后适当延长人工通气可降低心肌耗氧量。在患者转入ICU后，停留经口气管插管呼吸机辅助通气；护理上要注意妥善固定气管插管，每班测量气管插管长度，做好标记，床头交接班。加强人工气道护理，按需吸痰，患者刚入ICU后可吸出鲜红色血性痰液，予床边纤支镜检查无明显出血点，考虑气管插管导致气道损伤；患者给予每4小时给予可比特气雾剂和生理盐水交替雾化，促进痰液的有效排出，吸痰时严格无菌操作，预防交叉感染。

2.2.3 术后抗凝治疗的护理 术后第3天，患者拔出气管插管后，检查无活动性出血即采取口服华法令抗凝治疗方案。遵医嘱指导患者按时服药，每日抽静脉血复查出凝血时间，维持凝血酶原时间延长至正常对照值的1.5～2倍，密切注意有无出血倾向及血栓栓塞症状，特别警惕人流术后的阴道大出血。术后密切观察阴道出血的情况，发现异常及时通知医生给予相应的处理。患者术后没有出现阴道大出血，人流术后第4天阴道出血转为淡红色，人流术后第8天阴道出血已停止。

2.3.4 出院指导 饮食方面应注意采取高纤维、高蛋白、低钠、低脂饮食，养成规律的排便习惯，防止便秘。出院一月后可进行适量运动，如散步、太极拳等，活动应在耐受的范围内逐渐增加运动量，半年内避免剧烈运动和重体力劳动，切记避免外伤等情况发生。避免情绪激动，经常保持乐观情绪，注意防寒保暖，积极防止呼吸道感染及其他感染，以免继发生细菌性心内膜炎。教会患者观察自身有无出血倾向，如皮肤出现紫癜、牙龈出血不止、月经量过多等，如有上述情况表明身体有出血倾向，应立即到医院复查出凝血时间及血常规，调整华法令的用量。加强康复健康宣教，详细讲明抗凝治疗在二尖瓣置换术+三尖瓣Devege整形术术后的重要性，是巩固瓣膜置换的疗效和保证病人生活质量的重要治疗手段，不能随意加减剂量，需按时定量服用。

2.3 其他护理

采用心理干预加强患者心理护理。患者因疾病进展快，缺乏瓣膜置换术的心理准备，对手术安全性及预后效果和生存有很大的顾虑，同时由于IEF-VT手术的失败给自己带来巨大的身心压力，导致存在焦虑和恐惧的心理。在围手术期我们采用干预措施有针对性地对患者进行心理护理，向患者讲解手术的必要性，及时与家属沟通。通过病友分享自身个案帮助患者消除紧张情绪和恐惧心理，树立战胜疾病的信心，以良好的心态与医护人员配合迎接手术。另外，加强术后对患者引流管的护理，每2小时挤压心包引流管，防止心包引流管和胸管管道堵塞，妥善固定各管道，防止管道的脱落。

3 体 会

二尖瓣置换术+三尖瓣Devege整形术的围手术期精细化护理是提高手术成功率的关键，通过医护患三方的努力能有效降低病死率，促进患者术后快速康复。针对此例IEF-VT术后二尖瓣置换 +三尖瓣Devege整形术患者，我们在围手术期需要密切监测生命体征的变化、观察有无低心排表现（血液流动学改变、末梢循环情况），肾功能和心功能变化，有无出血倾向。密切观察妇产科专科情况，加强人流操作技术中的监测和抢救配合，做好人流术后的护理，特别注意抗凝治疗过程中患者在人流术后的出血情况，警惕术后大出血发生。保持会阴部清洁，预防继发性感染。患者在行“二尖瓣置换+三尖瓣Devege整形术”后，护理关注点在循环系统的监护、心功能和呼吸道的护理。手术创伤及体外循环心肌缺血的再灌注损伤、术后体内环境改变、周围血管阻力改变，均决定了术后早期心功能的不稳定状态，在术后给予早期循环系统监测及护理之分重要[5]，另外加强人工气道的护理，预防肺部感染。术后有效的自我管理是保证手术成功及提高患者生活质量的关键。因此我们出院前给患者制定个性化的健康教育处方，提供全面、细致的出院指导措施，提高患者的满意度，有利于术后快速康复。