肥胖与妊娠期糖尿病

董 娟

山东省济南市妇幼保健院( 250001)

肥胖是一种体内脂肪堆积过多或分布异常的慢性疾病，同时也是发生妊娠期糖尿病( GDM) 的重要危险因素。随着社会经济的发展，人民生活水平的日益提高，生活方式的变化，肥胖的发生率呈持续上升趋势，与肥胖相关的妊娠期糖尿病发病率也呈明显上升趋势。肥胖者不仅易发生II 型糖尿病，而且是GDM 发病的独立高危因素。妇女妊娠前肥胖及妊娠期体质量增长过多均会对围生结局产生不良影响。妊娠期间的糖尿病有两种情况，一种为妊娠前已确诊患糖尿病，称糖尿病合并妊娠( PGDM) ;另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退、妊娠期才出现或确诊糖尿病，又称为GDM。各国报道GDM 发生率为1%～14%，我国发生率为1%～5%。GDM 患者糖代谢异常多数于产后恢复正常，但将来患II 型糖尿病几率增加。

1 肥胖与GDM 发病的关系

GDM 是妊娠期间首次发生或发现的糖代谢异常，严重威胁母婴健康。GDM 的发病机制不明。目前研究认为，妊娠期间生理或病理变化可能导致胰岛素抵抗增加，和( 或) 胰岛β 细胞分泌缺陷，从而引起血糖升高，糖代谢紊乱。到妊娠中、晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。

最新研究表明，胰岛素抵抗与多种脂肪细胞因子，如瘦素、脂联素、抵抗素、肿瘤坏死因子α( TNFα) 等有关。GDM 妇女与正常糖耐量妊娠妇女及健康未妊娠妇女相比其血浆瘦素浓度较高，瘦素与妊娠期慢性高胰岛素血症和GDM 患者胰岛素抵抗状态有关，而瘦素与妊娠时胰岛素敏感性呈负相关。脂联素是一种具有增强胰岛素敏感性、抗炎和抗动脉粥样硬化等多种生物学效应的蛋白质分子。Weerakiet 等［1］认为，脂联素降低是GDM 发生的独立危险因素。TNF?α 可能通过影响脂肪细胞、肝细胞上的胰岛素受体数量及其与胰岛素的亲和力，降低胰岛素受体酪氨酸激酶的活性，削弱胰岛素受体底物l 与胰岛素受体的联系，抑制脂肪、肌肉细胞膜上葡萄糖转运蛋白的作用，导致胰岛素抵抗发生。

肥胖是指人体因各种原因引起的脂肪组织过多。脂肪组织分为白色脂肪和棕色脂肪两种。白色脂肪组织是具有活跃的内分泌、自分泌和旁分泌功能的器官，分泌大量的脂肪细胞因子，如瘦素、脂联素、肿瘤细胞因子等，参与胰岛素信号转导、糖脂代谢及血管生物学的生理作用。近年很多研究亦表明，肥胖是GDM 发病的高危因素，肥胖的妇女妊娠后发生GDM 的危险性显著增加。李晓红等［2］研究发现，孕前及孕期超重或肥胖可引起GDM 发生率升高，危险性随着妊娠前体质量指数( BMI) 的增加而增加。肥胖者脂肪组织分泌TNF?α、瘦素、抵抗素增多，脂联素分泌则减少，由此引起胰岛素抵抗而与GDM 的发病机制有密切联系。

2 肥胖对GDM 患者围生结局的影响

目前很多研究表明，妊娠前肥胖将对其围生结局产生不利影响，增加子痫前期、巨大儿、难产的发生率。而肥胖更对GDM 妇女的围生结局造成不利的影响。如孕妇易发生蛋白尿、妊娠期高血压、先兆子痫、流产、早产、羊水过多、首次剖宫产、肾功能损害加重等。孕早期若血糖未得到良好的管理，胚胎在生长发育中可能受到严重影响，使自然流产、胎儿畸形、胎儿发育异常的概率增加，胎儿发生心脏畸形的风险增加至4～6 倍;孕中期会导致胎儿高胰岛素血症，合成代谢增加，生长发育过快而出现巨大儿;孕晚期胎儿潜在宫内缺氧，甚至死胎;新生儿可能出现早产、产伤、低血糖、呼吸窘迫综合征等。

张颖等［3］研究发现，超重与肥胖的妊娠糖尿病孕妇，高龄产妇，巨大儿与急诊剖宫产的发生率高于正常组;肥胖组胎膜早破与子痫前期发生率、剖宫产率发生率显著高于超重组及正常组。Ray 等［4］研究发现，GDM 妇女妊娠前肥胖、妊娠期体质量增长过多是导致剖宫产、子痫前期、新生儿重症监护、出生体质量超过孕龄、早产等不良围生结局的独立危险因素。奥登等［5］研究发现，妊娠前超重影响GDM孕妇的血糖水平，增加GDM 孕妇分娩巨大儿的风险。

3 GDM 妇女肥胖与II 型糖尿病的关系

大量研究显示，有GDM 史的妇女发生II 型糖尿病的风险较高。尽管GDM 妇女发展为II 型糖尿病的病因和发病机制尚无定论，但许多研究表明:超重和肥胖不仅是II 型糖尿病的高危因素，且可增加GDM 妇女发展为II 型糖尿病的风险。Linne 等［6］长期随访了一组诊断为GDM 的妇女，发现其中35%在5～8 年内发生II 型糖尿病，而发生II 型糖尿病者其BMI 平均27．4 kg/m2，显著高于未发生糖尿病者，而其分娩后体质量增长平均15．1 kg，显著高于未发生糖尿病的妇女，认为肥胖的GDM 妇女更应该加强产后随访观察，控制产后体质量增长;产后发生糖尿病的妇女其内脏脂肪含量显著高于正常糖耐量组，而胰岛素敏感性和胰岛β 细胞功能则显著低于其他两组，认为体内脂肪含量，特别是内脏脂肪含量较多，胰岛素敏感性较低，可同时引起GDM 史妇女的糖耐量受损，导致产后II 型糖尿病的发生。肥胖及产后体质量增长过多的GDM 妇女发生II 型糖尿病的危险性显著增加，故对肥胖的GDM 妇女产后应该加强随访，改善饮食及生活方式，控制产后体质量增长情况，以减少II 型糖尿病发生的危险性。

4 GDM 妇女肥胖对子代的影响

GDM 妇女妊娠前肥胖及妊娠期体质量增长过多均可增加巨大儿、先天畸形、新生儿低血糖的危险性。基于疾病起源于宫内的学说逐渐得到认可，胚胎形成和发育过程中已受到母体生理病理状态的影响，妊娠期体质量对GDM 妇女子代的远期疾病发生存在根本性的影响，主要表现为肥胖和糖代谢紊乱。Boney 等［7］研究发现，肥胖的GDM 妇女其子代在儿童期发生代谢综合征的危险性显著增加，推测可能与其在宫内即存在代谢紊乱及体质量增加过多有关。