CT 三维重建技术联合腹腔镜手术诊治宫内节育器异位分析

李 涛 胡东梅

安徽省阜阳市第二人民医院(236015)

我国60%的女性选择使用宫内节育器( IUD) 避孕［1］。IUD 异位是较为严重的并发症，可导致膀胱穿孔，绞窄性肠梗阻等［2］。虽然IUD 异位临床发生率不高( 0．4‰～1．3‰)［3］，但对妇女造成的影响较重。准确找到并利用微创手术取出IUD 是治疗IUD 异位的关键，然而临床异位类型复杂，为诊断和治疗带来一定难度［4］，本院采用CT 三维重建技术联合腹腔镜手术在IUD 异位的诊断和治疗中取得了满意的效果，现总结分析。

1 资料与方法

1．1 一般资料

回顾性收集2012 年6 月—2017 年10 月本院妇产科收治的IUD 异位临床资料。纳入标准: 腹部B超或X 线片检查确认IUD 异位，并经本院临床妇科医师确诊;IUD 异位于盆腹腔;妇女知情同意;依从性良好。排除标准:合并严重的内脏疾病;肝肾功能不全;出血性疾病;腹腔手术禁忌;不配合治疗。

1．2 CT 扫描及三维重建

扫描前为保证成像质量，指导妇女反复进行屏气练习。仪器为SIEMENS 128 层螺旋CT，参数设置:管电流120 mAs、管电压80 kV、矩阵512×512、薄层重建层厚5 mm 或2．5mm、探测器准直为0．5mm×64，球管旋转速度0．5 s/周、8 层/转。受检者平躺，常规平扫，扫描范围第三腰椎下缘至股关节下缘，自膈顶至耻骨联合下方;后行动态CT 增强扫描，扫描参数:管电流120 mAs、管电压120 kV，注射对比剂前嘱受检者屏气30s，高压注射器经肘静脉5ml/s 速度注入碘普罗胺(370mgI/ml) 50ml，延迟扫描时间3s，扫描时间每圈1s，在30s 完成扫描，分别扫描得动脉期和门脉期图像。采集图像传至后台工作站行多平面重组( MPR)，最大密度投影( MIP) ，容积再现( VR) 处理。审片由2 位高年资影像医师与2 位妇科医师共同讨论。

1．3 腹腔镜手术

术前完善各项影像学及实验室检查，在月经干净后3～7d 进行手术。妇女取平卧位，行气管插管全麻，德国STOZE 腹腔镜，建立气腹，CO2压力13 ～15 mmHg，于脐孔处置入腹腔镜，在髂前上棘4cm 处以及下腹两侧建立第2、第3 穿刺点，进腹探查，术中避免周围组织损伤。异位于子宫前壁的IUD 可直接抽取出，粘连包裹于大网膜的IUD 先分离粘连，必要时切除部分大网膜，若IUD 损伤肠管或其他脏器损请相关科室医生协助手术修补损伤。异位IUD 形成炎性包裹或出现脓液，生理盐水彻底冲洗后应用抗生预防感染。IUD 穿出子宫浆膜层完全异位于腹腔且被包裹先行分离，分离困难转开腹术。IUD 穿入直肠，请胃肠外科会诊行肠粘连分解术+肠修补术。IUD 穿出子宫前壁浆膜层损伤膀胱，请泌尿外科会诊，修补膀胱，术后保留尿管。通过腹腔镜确定IUD 与周围脏器的关系取出异物后，可吸收肠线8 字缝合。术后严密监控生命体征、止血及麻醉苏醒处理，术后拍摄X 线片确定是否有IUD 残留。

1．4 观察指标及评价标准

观察IUD 异位CT 诊断正确率、取出率。

2 结果

2．1 纳入对象一般临床情况

共纳入26 例，中位年龄31．3 岁( 21～59 岁) ，绝经8 例;IUD 放置中位时间8．93 年( 3 ～19 年) 。临床表现:阴道不规则流血13 例、腰骶疼痛20 例、下腹胀痛24 例、月经紊乱15 例，入院前超声检查均未发现宫腔内IUD 回声。

2．2 IUD 异位诊断及取出情况

本组26 例IUD 异位均经手术取出。其中6 例异位于子宫，3 例在子宫浆膜层见部分IUD，剪开浆膜层、分离钳钳夹、剪刀剪断IUD 拉直取出，3 例嵌顿于子宫前壁直接取出;5 例位于子宫直肠凹，与周围组织无粘连，分离后直接取出;2 例位于卵巢，与卵巢粘连，分离后取出;6 例位于阔韧带，分离粘连后取出; 3 例位于膀胱，于粘连疏松处分离部分IUD，分离钳钳夹，剪刀剪断后拉直取出;4 例位于附件与后腹膜间，完全异位于腹腔且被包裹，2 例分离困难转开腹术，2 例腹腔镜取出。CT 三维重建术前除异位于膀胱、异位于附件与后腹膜间各1 例未诊断出外，余24 例被诊断，CT 诊断正确率92．3%( 24/26) ，诊断出的24 例均经腹腔镜手术取出，诊断联合腹腔镜手术取出成功率100%( 24/24) 。

2．3 IUD 取出后症状改善情况

所有病例经腹腔镜取出异位IUD 后，阴道不规则流血、腰骶疼痛、下腹胀痛、月经紊乱均显著改善。

3 讨论

IUD 异位于子宫内或子宫外，形态可完整或变形，可断裂或嵌顿。异位原因有［5-6］:①哺乳期，人工流产后或产后过早放置IUD;②IUD 放置时间过长，绝经后子宫肌层萎缩、IUD 易变形、断裂损伤; ③特殊形态，如“T”形环横壁尖锐、质硬，易穿透肌壁造成异位、嵌顿;④带器妊娠，子宫内膜炎症、畸形子宫等;⑤IUD 大小或形状与子宫不匹配等。

CT 三维重建利用高速滑环技术一次性采集检查范围内全部容积数据，高分辨率成像可清晰展示病变部位，三维成像技术可实现任意轴旋转、切割，获得最佳病变暴露和最佳诊断视角［7-8］。CT 三维重建检查在异位IUD 的定性、定位诊断上具有较高的灵敏度和准确性［9-11］，为临床提供所需精确、直观图片以及手术方案的选择提供可靠依据。普通超声图像无法立体显示IUD 在盆腹腔中的位置，但三维超声不仅图像直观，其优势为探测声束同等深度平面的超声图像，进行任意切面图像显示，多角度显示，可获取良好空间关系图像，有助于判断IUD 的完整性。可清晰直观显示三维冠状面。X 线平片虽能显示IUD，但不能精确定位和显示腹腔内情况，超声及X 线平片都存在漏诊及误诊的可能。而术中CT 三维重建检查可根据图像所示位置重点探查，效果优于超声及X 线平片检查。

本研究26 例IUD 异位者均于术前行三维CT 重建，通过了解IUD 类型及异位位置，为手术方案选择提供了依据，其中24 例IUD 异位位置与术后证实符合，符合率达92．3%。说明术前CT 三维重建提供的IUD 异位位置准确度较高。其中1 例异位于膀胱和1例异位于附件与后腹膜间，CT 三维重建未检测到，分析认为可能与IUD 异位位置有关。

腹腔镜技术不仅是主要的外科治疗手段，对IUD 异位的诊断也具有较高的临床价值［12-13］。术中腹腔镜进腹探查，可对异位IUD 位置、周围组织损伤情况进行二次诊断，并根据异位情况和毗邻组织关系，做出合适的IUD 取出方案，若怀疑IUD 穿入临近脏器，可进一步行膀胱镜、直肠镜、乙状结肠镜检查。如完全嵌顿于宫壁或异位于子宫外的IUD，应当及时了解IUD 是否穿入邻近组织，进一步腔镜检查，及时发现损伤组织和器官，避免取出异位IUD过程中损伤周围组织，延误病情［14-15］。本研究26例均顺利完成腹腔镜手术，术中2 例位于附件与后腹膜间的IUD 完全腹膜被包裹，分离困难转开腹术，手术均顺利完成。

综上，CT 三维重建技术对异位IUD 诊断正确率较高，可为手术提供可靠的参考依据。腹腔镜在异位IUD 取出术中效果显著，成功率高，术前CT 三维重建联合腹腔镜取出更加安全、准确。然而其缺点为CT三维重建费用相对较高，对图像CT 阈值要求高，无法融合三期数据，尚无法同时显示占位、血管与脏器形态和位置关系，对手术规划能力有一定的局限性。仍需进一步改进，以期提高手术成功率。