医疗机构处理紧急情况的伦理思考*

王 丹，张梦娜，吕俊华，裴红红，王 海，白郑海

(西安交通大学第二附属医院急诊科，陕西 西安 710004，747528867@qq.com)

1 医疗机构紧急情况的界定及现状

紧急情况是指患者的疾病或病情存在迫在眉睫的重大风险，来不及告知患者或其家属相关信息并征求其意见，如不立即采取相应抢救措施将危及患者生命或对其身体健康造成重大不利后果。如患者因交通事故大动脉破裂大出血应立即手术止血；患者因坠楼头部严重受伤急需开颅清除瘀血，否则会造成瘫痪甚至丧失生命等严重后果[1]。《〈中华人民共和国侵权责任法〉条文解释与立法背景》对于“紧急情况”的定义为：患者由于突然的疾病发作、意外受伤等，使其生命受到威胁或者身体遭受痛苦，临床上主要见于各种意外伤害、急性脑血管病、心肌梗死、心跳呼吸骤停、急性中毒、各种休克等[2]。紧急情况的界定不仅需要依靠现存的法律法规，而且还需要考虑以下情况：①患者的生命健康因病情迅速恶化而受到威胁，例如脑出血的患者，因出血量增大，急需手术治疗，如不手术可能形成脑疝，危及患者生命；②患者的生命健康受到实际存在的威胁，这种威胁不能是假设的，必须立即给予患者相应的紧急处理，否则将会对患者生命健康造成巨大损害甚至导致死亡[3]。

作为一名专业医务工作者，笔者对紧急情况的理解是指患者的疾病或者病情为慢性疾病快速进展或突发疾病，严重危害患者的生命健康，需要得到专业、有效且紧急的医疗干预措施以挽救生命及避免遗留伤残。导致紧急情况处理困难的除了疾病本身救治困难之外，还有医疗干预措施的风险客观存在，而不能获得患者及其近亲属意见或者获得的意见有违常理及法律法规，导致了紧急情况的处理面临一系列的伦理问题。例如交通事故中昏迷患者经CT证实为脑出血，有手术治疗指征而无陪同家属，延迟救治可能导致患者成为植物人或死亡；服毒患者拒绝配合紧急抢救，毒物继续被身体吸收会导致死亡。

在临床工作中，每位医务工作者深知，医疗紧急情况的抢救就是与时间赛跑，一旦错过最佳抢救时机，后果将无法预料，例如宫外孕需要立即手术、心跳骤停后需要马上心肺复苏等，如果家属犹豫不决，患者随时可能失去生命。随着社会经济的发展，流动人口不断增加，医疗机构经常会遇到“三无”患者，如果设法联系患者家属并征得其同意，可能会耽误患者的抢救治疗，给患者的生命造成极大的威胁；如果按照周强院长的提议，医疗机构评估后经过医疗机构负责人同意，在未征得患者或近亲属的同意，积极给予患者实施相应的医疗干预措施，将会给患者的健康带来极大的获益，当医疗干预措施十分安全、疗效确切时可能不存在问题；但是，当医疗干预措施本身有一定的不确定性，或者有可能带给患者新的损害时，医疗干预措施的实施则可能难以决策。

2 医疗机构处理紧急情况所面临的伦理问题

2.1 侵入性操作涉及的伦理问题

医疗操作要取得患者本人或者家属的同意，是由相关法律法规规定、医学伦理学要求、医生与患者信息不对等性所决定的，但是紧急情况时，如何处理法律法规与伦理之间的关系，这是一个值得深思的问题。在面对紧急情况时，由于医学的特殊性，医务人员的有些操作可能涉及破坏患者身体的完整性，故目前的法律要求必须得到患者本人或者其家属的同意[4]。比如患者因呕血急诊来院，入院后给予相应处理后仍呕血不止，需立即给予三腔两囊管压迫止血，而这项操作可能会损伤患者的食管、胃壁黏膜，同时患者可能会比较痛苦，而不给予此项操作，患者可能因大量呕血而丧失生命，所以必须得到患者本人或者其家属的同意。由于紧急情况的复杂性以及无法预料性，患者家属无法联系等情况，有时候来不及征求患者或者家属的意见，而此时是否给予其急救措施，会使患者的预后完全不同。近几年，因为未及时给予急救措施而发生医疗纠纷的案例时有报道，因此，对于医疗机构来说，紧急情况下给予患者及时的救治措施应该是最重要的，而不是考虑有无患者或者家属的知情同意；但当医疗干预措施风险大，有很强不确定性时，还是应该慎重考虑的。

2.2 知情同意涉及的伦理问题

在国内的医疗大环境下，几乎所有的诊疗措施都需要获得患者或其家属的同意，医务人员只是结合患者的相关情况，向患者或其家属说明可供选择的方案，最终决定权在患方。作为一名急诊科医生，在面对紧急情况时，我们会及时向家属说明必须立即给予的医疗处置措施，而这种措施可能是创伤性的。如果家属拒绝，而患者面临的很可能就是丧失生命；但如果医方违背家属的意愿，给予患者紧急医疗抢救，若患者转危为安，则相安无事，若患者的情况不理想，极易引起医患纠纷。在这种情况下，医务人员的内心将会备受煎熬[5]。比如丧失意识的患者有严重的舌后坠，影响患者的呼吸，危及患者的生命，需要立即给予经口气管插管，而家属却不同意此项医疗措施，此时医务人员应该如何处理？因此，急需设立紧急情况下相关的伦理规定，以促进医务人员更好地实施相应的抢救措施。

2.3 文化信仰涉及的伦理问题

当紧急情况下的救治措施与患者文化信仰发生冲突时，医务人员应该如何去处理呢？著名的案例应该是美国耶和华见证人案例。耶和华见证人有自己的个人信仰，他们具有不输血的坚定立场，引起了医学界的注意，后来便有了无血手术、微创手术、显微手术、人造血液。国内的一些学者认为，这类案件是尊重患者或家属意愿自治的非常典型案例，而这其实是一个非常大的误解。本案例在美国之所以法官要求医务人员尊重患者的意愿，是因为在法律所保护的利益之中，生命要让位于信仰，即当我们权衡生命权与信仰自由权时，我们要认识到，有虔诚信仰的人，可能会舍弃生命而捍卫信仰，他们认为信仰远远高于生命。一般患者在紧急情况下，其本人或家属不做出有效或有利表示时，医师要为挽救患者生命而给予医疗干预，按照患者利益最大的原则实施合理的抢救措施。所以，尽管在给患儿治疗时父母的意愿应得到尊重，但是如果受伤的患儿尚未成年，即使父母因为某些原因拒绝给患儿输血，法庭也会下令给患儿输血。

3 医疗机构和医务人员处理紧急情况的伦理思考

生命伦理的基本原则是有利原则、不伤害原则、公正原则、尊重自主原则。在紧急情况下，医务人员应该谨记这四大原则，时刻铭记自己的职责，以自己专业的知识，尽自己最大的努力去救治患者。但是由于目前医疗环境的不和谐，为了保障患者的利益，也同时为了医务人员和医疗机构更好的救治患者，政府和医疗机构等相关部门应该及早出台相应的法律法规，在保证患者生命得到及时救治的同时，促使医务人员更好地践行生命伦理的四大原则。

生命健康权是公民最基本、最重要的一项人格权，它具有最神圣、最崇高、最广泛的尊重和法律保护，是衍生其他权利和绝大部分法律的根源。我国现有的法规，均认为在遇到紧急情况时，应当以保证患者的生命健康为首要任务。在出现紧急情况时，具体实施紧急救治行为的是医疗机构的医务人员，但紧急救治是建立在患者自主权之上，是出于医生对生命的尊重，然而涉及患者的生命健康权益，所以给予紧急救治时应当十分谨慎。为了避免医生过分行使救治患者的权利，给予紧急医疗措施前应该通过规范的程序，即由医务人员提出，向上级领导汇报，经过医疗机构的负责人或者授权的负责人审核批准，医务人员才能给予患者紧急医疗措施。然而随着医疗的不断发展，以及全民健康意识的提升，还应出台相关的政策，以促进紧急情况下的救治措施更加合情合理，以真正地保证患者的生命健康权。

作为一名专业的急诊科医生，我们每天在临床上会遇到各种紧急情况，无论从职业道德还是伦理要求上，都必须尽快给予其急救措施，而鉴于目前的医疗环境并不十分和谐，医疗纠纷时有发生，在工作中首先应及时向上级领导及医疗管理部门汇报，同时给予患者积极的抢救，尽最大努力救治患者。这种做法既是对患者权益的最大保护，也是对广大医务工作者的肯定与保护。这种做法看似完美，其实是一种非常无奈的选择。如果有相关规定能够支持在紧急情况下，医务人员不一定非要得到患者或者家属的同意，而是出于人道主义，以患者的病情为首要考虑目标，给予患者相应的急救处理，必然会增加患者的救治成功率，同时也会可能会改善目前的医患关系，促进社会和谐发展。