供精生育夫妇再生育面临的伦理管理问题及对策*

张欣宗，王奇玲，唐运革，邓顺美，马春杰，陈 曦

(国家卫生和计划生育委员会男性生殖与遗传重点实验室/广东省计划生育科学技术研究所男性科/广东省计划生育专科医院人类精子库，广东 广州 510600,291928148@qq.com)

目前，不育症的发病率为10%～15%，有超过40% 的不育症为男方因素导致，无精子症约占男性不育的7%～14%[1]，其中大多数非梗阻性无精子症需要通过供精辅助生殖技术才能生育。供精辅助生殖技术是针对不育夫妇男方存在不可逆的无精子症或严重的少、弱、畸形精子症及有不宜生育的严重遗传性疾病，使用人类精子库捐献精子达到生育目的的一种技术，包括供精人工授精(AID)和供精体外授精-胚胎移植(IVF-D)。近年来，越来越多的因男方因素导致不育的夫妇选择了该项技术，据不完全统计，全国每年有上万个家庭通过供精生育了后代，维持了家庭的稳定与幸福。

随着“二孩政策”的全面放开，许多家庭重启生育计划[2-4]，之前通过供精辅助生殖技术生育了子代的夫妇也准备生育“二孩”。然而，不同于自然受孕的夫妇，经供精生育“一胎”的夫妇在寻求生育“二孩”时除了年龄因素以外，还可能面临因供精精液来源导致的诸多伦理管理问题。

1 使用供精的夫妇再生育可能存在的伦理管理问题

根据原卫生部《人类精子库基本标准和技术规范》中要求，每名供精者的精液标本最多只能使5名妇女受孕，人类精子库考虑到精液采集、储存等成本，结合供精人工授精周期妊娠率，即在AID周期妊娠率25%的前提下，平均使用40份精液可以使5名妇女受孕，因此，人类精子库在采集供精者精液时，通常最大冻存量都控制在50份之内。然而，每名供精者的每次捐献的精液量、精液质量及捐精依从性均有所不同，实际每名供精者平均冻存量约为30份左右；另外，每名供精者提供的精液标本周期妊娠率有所不同，这与精液质量及供精助孕的方式有关[5]。如果使用较少的精液标本可以使5名妇女受孕，人类精子库剩余该供精者的精液标本就多，反之剩余就少，甚至全部用完。广东省人类精子库自2003年1月成立以来，70%左右的供精者已经没有库存精液标本。

在使用供精的夫妇提出再生育“二孩”申请，要求原供精者精液时，人类精子库面临该供精者精液标本可能包括库存充足、没有库存及库存量少等三种情况，笔者就这三个方面可能遇到的伦理管理问题逐一进行分析。

1.1 人类精子库原供精者精液标本充足，但继续使用该精液是否违反“一名供精者最多使5名妇女受孕”的规定

原卫生部《人类精子库基本标准和技术规范》中要求，每名供精者的精液标本最多只能使5名妇女受孕，该规范在2003年修订并实施，在“提倡一对夫妇只生一个孩子”的背景下制定的，没有考虑到供精生育夫妇需要再生育的问题。目前，随着供精生育夫妇再生育的需求增加，考虑到使用原供精者生育了健康子代以及来源同一个生物学父亲的因素，绝大多数夫妇希望生育“二孩”时继续使用原来的供精者精液标本。人类精子库提供原供精者的精液标本生育“二孩”，是否违反“一名供精者最多使5名妇女受孕”的规定？是否增加“近亲结婚”的风险等伦理与社会问题，业内专家仍有不同的意见。目前，不同医院的生殖医学伦理委员会对该问题有两种截然不同的决议。

1.2 人类精子库没有原供精者精液库存，使用其他供精者的精液标本是否增加了伦理风险

使用供精的夫妇再生育“二孩”时，最好继续使用原供精者的精液标本，以确保两个子代均拥有同一个生物学父亲，但是人类精子库没有原供精者精液库存，是否使用其他供精者的精液标本？虽然，供精生育夫妇有再生育“二孩”的权利；但是，供精辅助生殖技术在客观上造成了所生的子代有两个父亲，一个是“社会学父亲”；一个是“生物学父亲”，“生物学父亲”与子代具有同一血缘，但道德和法律只承认“社会学父亲”的权利，血缘关系的矛盾不可避免地会给家庭生活带来影响，对子代心理形成消极的影响，甚至会影响婚姻的稳固[6]。对于通过供精辅助生殖技术获得子代的家庭来说，一胎精子的赠送使第三者的遗传物质进入家庭，打破了传统的双血亲家庭，使遗传的道德观念受到强烈冲击[7-8]。如果所生育“二孩”的精子与第一胎不能同源，传统家庭的血缘观念将受到加倍的冲击，增加了伦理风险[9-10]。基于此，部分医院生殖医学伦理委员会专家不同意供精生育夫妇再生育时使用不同供精者精液。

1.3 人类精子库该供精者库存精液标本剩余不多，不足以进行供精人工授精或不能满足所有该供精者生育夫妇再生育的需求

精液标本库存量受供精者每次捐献质量、精液量及其依从性的影响，每例供精者实际可使用库存有很大的差异，少则几份，多则几十份，使用供精的夫妇再生育“二孩”时，该供精者库存精液标本很可能剩余不多，因此可能面临改变辅助生殖技术方式或如何进行公平分配的问题。目前，国内供精人工授精技术周期妊娠率约20%～35%，供精体外受精-胚胎移植技术周期妊娠率约60%～80%。针对供精者剩余库存不充足的情况，供精再生育夫妇希望以极其有限的精液标本获得成功受孕，更愿意选择成功率更高的供精体外受精-胚胎移植技术，但是这种情况是否为供精IVF的适应证？每个生殖中心的处理方式有所不同。另外，人类精子库精液标本剩余库存不能满足所有该供精者生育夫妇再生育的需求，如：一名供精者的精液标本仅剩余3份，但之前使用该供精者精液生育的5名妇女均需要再生育，该如何平衡他们的需求？这也是人类精子库面临的很大问题。

2 相关伦理管理问题的应对策略

针对上述供精生育夫妇再生育可能存在的诸多伦理管理问题，笔者认为可以通过有关学术组织、各人类精子库及生殖中心等层面分别加以应对，具体策略如下：

2.1 建议有关学术组织尽快就该问题形成专家共识，便于从业人员规范操作

2.1.1 一名供精者的精液已有5名妇女受孕，使用供精的夫妇再生育“二孩”申请，继续使用该供精者的精液标本，是否违反“一名供精者最多仅能使5名妇女受孕”的规定？

笔者认为：一方面，从原卫生部《人类精子库基本标准和技术规范》的内容来说，规范中要求“每名供精者的精液标本最多只能使5名妇女受孕”，使用原供精者精液再生育的妇女仍然是之前的5名妇女之一，在数量上并没有超过5名妇女受孕；另一方面，从伦理层面来说，国家控制每名供精者受孕妇女的人数，目的是为了减少“近亲结婚”的风险。然而，在美国一个80万人口的社区，相当于中国一个中等规模县，一个供精者可以生25个孩子，他们认为后代近亲结婚的风险是可以忽略；在欧洲，一名供精者的精子最多能提供给10名妇女受孕，上述国家的规定远远高于我国的规定，我国人口基数大，使用供精的夫妇再生育导致的一名供精者子代数量上增加，其“近亲结婚”的风险是有限的。

2.1.2 由于供精者精液标本数量不充足，而选择供精IVF，是否为供精IVF的适应证？

原卫生部《人类精子库基本标准和技术规范》中包括了AID、IVF的适应证，但没有明确的供精IVF适应证。各生殖中心将AID与IVF的适应证结合起来，形成供精IVF适应证，但是由于供精者精液标本数量不充足，是否可以成为供精IVF的适应证，各生殖中心理解不同，有些生殖中心不愿意因为这个原因为患者实施供精IVF技术，导致患者不得不放弃生育。我们认为，出于减少家庭伦理问题，应该作为供精IVF的适应证。

2.2 建议人类精子库更加关注供精“二孩”问题，可以考虑通过适度增加每名供精者精液标本量或提前预留的方式确保“二孩”精液标本的供给

2.2.1 人类精子库适度增加每名供精者精液标本量。

随着“二孩”政策的全面放开，临床上对供精精液的需求量也会增加，精子库在制定供精者最大限度捐赠份数时需考虑到“二孩”供精精液的需求，采集时可建议志愿者多来捐献1～2次，增加供精精液的初始库存量。另外，针对没有库存可用的供精者，人类精子库可以考虑再次联系该供精者到本人类精子库继续捐精，专门用于该使用供精的夫妇再生育“二孩”。

2.2.2 人类精子库根据患者再生育的需求或已受孕人数，提前预留供精者的精液标本用于再生育。

针对现阶段，精子库内可供生育“二孩”的供精精液库存有限，为了给已生育一胎的所有妇女均有再生育“二孩”的机会，人类精子库提前给每名妇女至少预留一份精液，以满足其再生育“二孩”时做供精IVF使用。另外，供精已受孕的妇女，也可提前向人类精子库预约“二孩”精液。

2.3 建议生殖中心根据供精者精液标本库存情况，为供精再生育夫妇提供个性化治疗方案，尽可能减少因精液来源不同导致的家庭伦理问题

2.3.1 该供精者精液标本库存不充足时，可考虑选择供精IVF方案。

供精再生育妇女与其年轻时的生育力相比，呈现显著的下降[11]，生殖中心应根据供精者精液标本库存情况，为患者选择合适的辅助生殖技术，提高ART的临床妊娠率，帮助患者利用有限的库存精液份额获得“二孩”受孕。

2.3.2 当原供精者精液标本没有库存，该夫妇又不愿放弃生育“二孩”时，再生育时尽量选择血型及体貌特征相似的其他供精者精液。

为了尽可能减少供精夫妇所生育的两个子代的差异所导致的家庭困惑，如果之前生育一胎的供精者精液已用完，生殖中心可向人类精子库申请，提供在血型、身高及体貌特征尽可能与原供精者相似的其他供精者来满足其生育“二孩”的需求。

总之，对于申请通过供精辅助生殖技术生育“二孩”的家庭来说，两个子代使用同一个供精者精液可最大限度减少家庭伦理风险，避免一个家庭出现3个父亲(2个生物学父亲，1个社会学父亲)的状况。人类精子库及生殖中心应根据该供精者的精液库存情况，制定相应的应对方案，最大限度满足供精生育夫妇再生育的需求。