中国医学伦理学30年发展反思

边 林

(河北医科大学，河北 石家庄 050017，sohoman4899@163.com)

《中国医学伦理学》杂志创刊30周年，是值得庆贺的学界大事。中国直接冠名“医学伦理学”的杂志只此一本，30年来，杂志刊发了大量具有一定医学伦理学理论研究水准和医学道德实践价值的文章，始终坚持为中国医学伦理学事业发展而努力的办刊宗旨，以推进中国医学伦理学学术进步、学科建设和医学伦理实践为己任，肩负起了一本专业杂志在一个学科领域所能承担的责任和使命，赢得了中国医学伦理学界以及相关学术领域乃至整个医学界的充分肯定和广泛赞誉。30年后的《中国医学伦理学》，伴随中国社会阔步走进新时代必然迎来的中国医疗卫生事业发展新的曙光，也正处在一个崭新的起点上，以专业期刊的学术力量引领中国医学伦理学从理论到实践全面进步的重任会更加艰巨而光荣。

《中国医学伦理学》办刊30年的历史，虽不能与中国医学伦理学学术进步史和学科发展史在时间维度上完全重合，但这本专业杂志30年来所刊发的文章，在很大程度上反映和体现着中国医学伦理学学科演进和学术进化的历史脉络与水平曲线。当代中国这一学界乃至整个医学界如火如荼的“医学伦理”“医学人文”热潮，确实在深刻影响着甚至可以说一定程度上改变着中国医学(生命)科学和技术发展路径选择、发展取向甄别和发展方式调整。也正是因为医学伦理学在中国已经开始显露出从曾经的伦理实践智慧向伦理智慧实践的转化趋势，其价值和分量就可能因为这种转化的持续性而带来这个学科系统质性变化。在中国医学伦理学的影响力不断扩展和日趋深入的时候，在学界对学科的进步越发充满自信的时候，更有必要对学科发展进行全面地反思，只有这样才能冷静和理智地看待这个学科的成长和成就，以便为学科的未来选择更加合理的发展方位，探寻前进方向，确立进步的目标，进一步在中国医学(生命)科学的发展和技术的进步中体现和发挥自身的价值和作用。

1 医学伦理学学科史溯源

《中国医学伦理学》杂志的成长始终伴随中国医学伦理事业的发展进程，而中国医学伦理事业的进步，又是以作为学科的医学伦理学并以此为核心构成的学术领域及其实践成就为标志的。因此，认识和反思中国医学伦理学30多年的发展进程，有必要对医学伦理学作为学科的形成过程进行回溯。

相对于人类思想和知识领域那些古老和近代以后逐渐成熟起来的诸多学科，医学伦理学作为学科的起点在时间节点上并不落伍也不逊色于这些学科，但是无论是西方还是中国的医学伦理学作为学科的成长和兴盛，却都是在学科概念提出来多年以后才重新得以复兴。这个过程西方用了一个半世纪，中国也花去半个世纪的时间。而在医学伦理学体系中并以此为母体孕育成长起来的生命伦理学、健康伦理学、公共卫生伦理学、卫生经济伦理学、临床医学伦理学、医学科研伦理学等学科，都只是医学伦理学复兴之后所建构的新兴学科。这些学科一方面保持着对哲学和道德哲学精神、思想和理论的传承和运用，逻辑的构成对医学职业行为和生命科学研究一系列问题的伦理认识、道德判断、伦理辩护、规范确立的根据；另一方面，当代医学伦理学向生命伦理实践形态的转向，已经成为学科发展的趋势。国际学界也主张将现代医学伦理学(生命伦理学)划归为实践伦理学范畴，力求较为清晰地划定自身的学科边界，以区别于理论伦理学注重乃至局限于理论研究的学科形态。

如果以冠名“医学伦理学”首部著作的出版作为这个学科形成和确立的标志，西方与中国在这一学科史上存在非常明显的时间差。西方的第一部《医学伦理学》著作写作完成于18世纪末期，是由英国学者托马斯· 帕茨瓦尔(Thomas Percival 1740—1804)生前撰写，在他去世后3年由其子整理出版的。这部著作的诞生，是17、18世纪欧洲社会现实在医学人文领域的一种反映。“对欧洲来说，整个17世纪是一个充斥着政治、社会和思想动荡的年代，交织着战争与革命、改革与反改革。这时的医学与科学隶属于宗教和政治，医学研究的主要特征就是激烈地争论”[1]336。同时代的哲学家培根认为，“‘伟大复兴’改变了科学的形态，改善了人类的生存条件，也推动着新科学体制与新医学哲学的形成”[1]345。 但是从这部著作诞生到“二战”结束后伴随西方社会、经济和科技的发展，特别是生物医学科学的进步而来的医学伦理学学科的成型，期间经过了一个半世纪，在这150年漫长岁月中，医学伦理学并没有作为一个独立的学科领域获得长足的进步，主要还是因为西方社会这个历史阶段没有形成医学伦理学产生的环境和土壤，“18世纪被誉为现代医学的少年时期。那时，科学的医学基础刚刚建立起来，启蒙运动的哲学思想激励人们建构理性的医学体系、了解预防疾病的实用手段、向更多百姓传播新知识。……启蒙思想体现了人类有能力使先天理念接受理性分析和开放性争论的乐观信念，18世纪可以列出大量医生和科学家名录，却难以细述其贡献”[1]352。 比如这个时期的法国医学体系，依然停留在希波克拉底的传统教条上，“正统和非正统医生忽视治疗等实践问题，没完没了地争论抽象的医学哲学问题”[1]384。 医学伦理学作为学科之所以在20世纪中叶在美国得以复兴，从医学发展史角度看，是因为“19世纪，美国医学发展出现了重大转折，创建了医学院和医学协会，创办了医学杂志，开展了备受争议的保护医学执照法运动，还建立起了细菌学、免疫学、生理学等医学新学科。种种进步与发展，使内科医生对医学实践机制及实践对象形成了共识。……19世纪的三四十年代是一个杰克逊式民主的时代，平等的观念、民主的理想和自由经济学盛行一时。……在这种背景下，美国人却质疑正规医生所必需的职业权威和法律专制。[1]” 医学伦理学在经历了一个半世纪的“沉默”之后重新被作为学科推到前台，是因为美国社会先于其他国家提供了这个学科再次得以确立的社会条件，医学科学和技术的进步也提出了前所未有的种种医学伦理新问题。

“医学伦理学”作为学科在中国提出，最早应该追溯到1933年宋国宾撰写的《医业伦理学》一书，但当时也只是学者个人洞察到了医学道德问题的重要性，完成了这本专业研究性质的著作，实际算不上一个特定学科的形成，只能算是中国医学伦理学学科建立的铺垫性的事件。因为这之后的半个世纪，中国医学伦理学并没有从学科意义上真正发展起来。《医业伦理学》一书基于20世纪30年代中国的医学发展水平和医疗卫生社会建制状况，提出和阐释了医学道德的一些问题。该书得到了当时中国医学界一些名流学者的积极响应和充分认可，全书除宋国宾的自序外，还有14名医学家为这本书写的序。宋国宾提出了一个重要的观点，认为医学伦理问题需要专门的学科开展研究。应该说这本书对半个世纪以后中国医学伦理学的重构有一定的影响，尤其是对20世纪80年代末之前中国医学伦理学的雏形阶段也即“医德学”可能有比较大的影响，因为中国的医学伦理学的建立，有一个“医德学”的“前置期”，在学科结构、内容等方面都明显受到了宋国宾医学道德思想的启发。将其作为中国当代医学伦理学的开端未尝不可，但是还不足以构成中国现代医学伦理学的基础。

从上述医学伦理学发展过程看，国际上学科形态的医学伦理学起步于近代欧洲，早于这一学科在中国的起步两个多世纪。但是这一学科在20世纪中叶的重构过程中，中国与国际学界的时间差缩短到20年左右。这一现象在某种意义上说明，近代以后，西方医学沿着生物医学方向的发展所带来的医学与人文的疏离，虽然为数不多的学者意识到了这种情况的发生和可能带来的医学道德后果，因此主张在生物医学学科领域之外建立专门的学科来研究医学伦理问题。正是因为近代医学在形式上抛开了本来内在于医学整体的人文(伦理)要素，生物医学按照自己所选定的道路和演进方向不断向前迈进，在认识生命现象及其本质和与疾病抗争、维护人类健康过程中不断取得成就，人们逐渐忘却了人文要素在其中所起到的无形作用，才带来了200多年的漫长岁月中，医学伦理学并没有能够作为学科伴随生物医学的进步成长起来。直到20世纪50年代成为医学科学中心的美国社会提供了医学伦理学重生的环境和条件，这一学科才又得以重新确立，并在后来半个多世纪中得到快速发展。在国际社会这一学科重生后的20年左右时间，中国走上了改革开放的道路，中国医疗卫生事业也伴随改革开放得到发展，同时人文学科也先于社会科学得以兴盛，“医德学”作为医学伦理学的最初形态在中国的产生就具有了必然性，因为这个时期中国的医学科学和技术与发达国家还有巨大的差距，由生命科学发展和医学技术进步引发的、已经成为西方社会人们必须面对的医学伦理问题，在中国还不是现实问题。如果没有后来对西方医学(生命)伦理学的引进和吸纳，中国医学伦理学的发展也许会是与现在并不完全相同的道路，当今中国的医学伦理学学科形态之所以需要反思，就是因为这一学科在中国的重构是多种元素的集合体，而这些元素在学科系统中并没有形成有机的、逻辑合理的结构构成，在对学科自身一些基本问题缺乏深入探索的情况下，单纯强调学科的实践性特点而急于去解决实际问题，形成从理论到实践连锁性的学科不足乃至缺陷，但是学界又满足甚至陶醉于学科发展所取得的“巨大成就”，加之学界存在的批判精神欠缺，对国外和对所谓“权威”的盲从，对医学和生命科学进步所发挥的作用、对相关制度建构和社会政策制定所提供的伦理支持，在多大程度上得到医学界、生命科学界的认可和接纳本身也需要进行评估。

2 如何看待30多年来中国医学伦理学的演进

20世纪80年代中期开始，为数不多的中国学者开始涉足国际医学(生命)伦理学，这一时期国际上医学(生命)伦理学作为学科也尚未成熟，还处在基于西方世界的生命科学发展和医学科学技术进步起步不久的阶段。因此，中国医学伦理学学科的建构，所呈现出的是中国原创的“医德学”转型与引进的国外并不成熟的生命伦理学内容上的拼合形态，一种从最初以认知、介绍、借鉴和吸收的方式所呈现的总体上的“跟随”“模仿”乃至“照搬”的“拿来主义”状态，经过20世纪80年代开始的基于自身医学伦理现实问题研究和探讨，中国学界在将西方医学伦理学的理论思想、观点、理论和方法运用于认识和解决中国现实问题上做出了努力，开始有一部分带有本土化意味的学术成果出现。但也应该承认，中国医学伦理学在这个阶段的成长过程中，无论是医学伦理理论的建构、医学伦理实践方式的选择、医学伦理问题的思维路径、医学伦理辩护的根据、医学伦理问题的研究方法等，大多都明显带有现代西方医学伦理学的深刻印痕，十分缺乏从中国现实出发的理论和实践创新。一个西方并不成熟的新兴学科领域被并不系统地、碎片化地介绍进中国，与改革开放不久的中国社会中尚处在幼稚阶段的医学人文文化之间的直接嫁接，在学科形成初期引发探索热情和碰撞产生某些新的学科认识，对中国医学伦理学的再起步不无裨益，但也带来了中国医学伦理学孕育和成长上的先天不足。得出这种结论或许可以找出很多方面的事实根据，最典型的表现就是那个时代在医学伦理学界产生一定影响的学术成果，编译的著作似乎更具影响力。不能否定这个阶段通过介绍国际学界的研究成果对刚刚起步的中国医学伦理学发展的正向意义；但是也不可否认，一个学科在最关键的成长阶段，必须依赖于吸吮西方伦理文化的乳汁，对其后来的发育和成长具有不可估量的持续影响作用。伦理文化的力量与其他学科不同，它本身就自然带有反映着文化传统和价值观念的基因，中国医学伦理学正是在这样的“基因重组”和“基因变异”中成长起来的，当它与生俱来地打上了西方医学伦理学的烙印，在促使它快速成长的同时，很少有人思考这种成长模式是否“健康”的问题，至少导致了中国的医学伦理学从开始就追随着西方的学术范式和思维模式，不仅所分析的很多案例来自西方世界，甚至中国医学伦理学学理建构遵循的也是西方的框架和认识逻辑，可以说中国医学伦理学界从开始更多地是重复西方的故事。

中国的医学伦理学需要从世界先进的伦理文化和学科知识中汲取养分，但是更需要从中国医学伦理实际问题出发的、基于中国传统伦理文化的原创性学术成果产生。实际上，从这个阶段中国医学伦理学的学术成就分析，对西方医学伦理学成果的零散介绍和试图直接运用于分析中国医学伦理问题的做法，远比从中国医疗卫生领域实际伦理问题出发的研究更热衷、更受到学界青睐。甚至可以说，在中国医学伦理学诞生和成长初期所形成的这种学术习惯，不仅对整个学界和学科发展具有不可估量的广泛影响，且这种影响旷日持久，至今仍根深蒂固。

这种状况的发生，从学科演进过程看有其合理性，但也让中国医学伦理学的发展付出了无形的、甚至是长远的代价。主要因为，一是尽管医学伦理学研究的对象系统主要集中于医学领域，但并不是医学科学和技术问题本身，而是对这种科学实践领域或者这一职业的主体行为及其结果进行道德判断或伦理辩护。这就规定了医学伦理学对对象的认识方式和研究性质，在根本上是哲学的和道德哲学的，而不是具体科学层面的。因此无论是现实提出的问题还是学理建构上提出的问题，都是基于人文文化与科学文化的有机融合的一种认识和研究，因此医学伦理学的文化特质和哲学规定性，决定了对现代西方医学伦理思想观念的吸取，对其理论的运用，对其研究方法的选择，都不能像医学科学方法和生命科学成果那样采用“拿来主义”而照单全收。二是医学伦理学是基于科学和技术进步引发的伦理问题逐步生成的一个学科领域，这些问题之所以在社会各个领域快速发展所导致的诸多问题中脱颖而出并造就出一个新的伦理学学科，根本上还在于医学(生命)科学与技术领域与人类生存、生命和生活所具有的本体性关联，而人的存在、人的生命和人的幸福(生活、生活质量)问题中有限与无限关系哲学意蕴的普遍性，则是与人的具体和实际生存状况构成普遍与特殊的关系，基于西方伦理文化和医学科学发展水平建构的医学伦理学传入中国，与改革开放不久中国社会包括医学科学和技术在内的所有领域有限的发展水平之间，因为逻辑与历史的不统一而必然产生认识与实践上的逆差，西方世界已经习以为常的很多现象和由此形成的医学道德认识，在中国还显得非常遥远甚至天方夜谭。也正是因为现代社会进程和包括哲学社会科学在内的整体科学和技术水平上存在的距离，带来了中国医学伦理学在起点上就产生了理论形态与现实之间的矛盾，热衷于对西方思想、观点和相关研究成果的介绍、照搬、吸纳甚至表现为缺乏根据地通过主观锻造的再重复，再通过课堂、教材和一些所谓的学术成果影响着整个学界特别是那些进入学界不久的青年学人，形成了一种学界代际传承的惯性效应，医学伦理学教育和课堂教学也在延续这种矛盾着的状况。三是因为西方医学(生命)伦理学观点和思想的引进与中国医学(生命)科学技术高速发展的历史进程并不对应和匹配，西方思想曾一度对中国医学界成为一种先入之见，特别是当中国医学界过多地被医学伦理、医学人文等概念包围和反复冲击的时候，中国的临床医学领域和医学行为主体(群体和个体)尚处在由社会急剧转型带来的自身生存困惑之中，整体的医学科学和技术水平也还没有进入发达国家一样医学伦理难题层出不穷的阶段。这一时期中国医学伦理学所谓的“实践性”，并非真正体现在生命伦理问题上，而更多地表现在对由于社会急剧转型促推医疗领域市场化加快带来的一些“医德”问题的思考上。这与西方由生命科学和技术进步带来的生命伦理难题频发，对传统的人类道德观念造成强烈冲击不同，中国的社会现实，特别是医学科学和技术发展水平还不能给中国的医学界提供这样的实践环境和条件，也就不可能完成从纠结于“医德”问题向将人类生命道德问题作为医学伦理主题的境界转化。也就是说，中国医学伦理学的发展进程和发展水平，始终受制于医学(生命)道德实践的水平，而这种实践能力又与中国生命科学和医学科学与技术的发展速度和水平密切相关。

从一个新兴学科成长和发展史的角度看，应该充分肯定当代中国医学伦理学的起步阶段和之后二十几年的发展成就，奠定了其后这个学科、学术和实践领域发展上的良好基础，不仅完成了从无到有的建构过程，也将这个学科引进了课堂，有关学术建制也逐步成型，相关教材和学术专著大量出版，包括《中国医学伦理学》在内的专业学术刊物创刊并刊发了大量的学术研究成果，国际学术交流广泛开展等。最重要的贡献则是逐渐地确立了中国医学伦理学在既有医学教育系统中的地位，并通过医学伦理学界自身的力量，向中国的医学实践领域植入和栽培他们主张和倡导的医学伦理观念，至少基本做到了让医学界对“医学伦理”“医学人文”等这些新概念耳熟能详。实事求是地说，医学界对医学伦理观念的认可度不再偏低，但是对医学伦理作为一种道德力量能够实际影响和改变医学，在多大程度上确立起了信心，还没有得到合理和科学的评估。除为数不多的医学家在自己丰富的医疗实践经验基础上自觉地认识到医学伦理是医学固有的一种内在要素，并将这种医学道德自觉融入医疗实践过程外，从总体上看，医学伦理是不是整体上真正走进中国医学，在医学伦理制度建构、程序设计、规范制定等方面所做的工作，是不是都是科学的和合理的，都有待检验和评估。虽然中国医学伦理学界所做的各种努力应当得到充分肯定，但是，医学伦理的强力介入，医学和生命科学界在多大程度上感受到了医学道德力量对医学进步的影响作用，同样也需要医学伦理学界倾听医学界的回应和需要自身进行反思。

中国医学伦理学全面进步和提速发展的态势，在20世纪90年代特别是90年代中期以后才开始逐渐显现出来。首先是改革开放的大环境强有力地推动了中国医疗卫生领域的发展和生命科学技术的进步，为医学伦理与医学的深度融合提供了机遇和条件。从20世纪80年代到90年代“新医改”前，中国经济和社会的高速发展，被裹挟进市场经济大潮中的医疗卫生领域，虽然远离公益性成为这种发展模式带来的极大弊端，但是医疗财力、物力和人力资源向大中型公立医疗机构的聚集，医疗资本的快速积累，总体上彻底改变了中国医疗卫生领域的落后面貌(尽管发展并不平衡)，医疗诊断和治疗手段的划时代变革，包括大量海归专家、学者在内的专业人才结构的质性改变，生命科学研究成果的临床应用，药物革命和预防医学的进步等，把中国医学领域推进到了一个已经远超当初医学伦理学在西方产生时期的总体水平，临床医学和生命科学与技术进步的程度，为医学伦理、特别是生命伦理问题的孕育和产生提供了土壤，从而导致医学界本身对医学伦理开始产生一定的带有自觉性的需求，加之中国医学伦理学已经有了20年左右的学术积淀，这一时期对西方医学伦理学成果的介绍更加全面和系统，中国医学伦理学界的批判精神已经空前提升，一改过去单纯的盲目照搬，而是结合中国现实问题深度思考，因此，学科产生之初出现的那种历史与逻辑的脱节现象，伴随中国社会各方面的进步得以重构和逐步地趋于一致。其次，当年催生医学伦理学产生的一些伦理问题、伦理难题更多地出现在中国临床医学领域，而生命科学的研究主题和在很多方面的研究水平，中国与国际社会并无过大的距离，基本处在同一起跑线上，很多新的生命伦理问题一出现，对中国医学伦理学界来说就是现实问题，而不像最初介绍国外医学伦理学时候那样，很多问题还处在一种非现实性状态。因此，这一时期中国医学伦理学发展的最大特点，是努力去地完成从书斋、学院和课堂向伦理实践的转化，让医学伦理真正走进临床、走进生命科学研究。医学伦理学在整体学术发展方向上，开始明显指向如何去认识和解决现实伦理问题，而引领中国医学伦理学这种发展态势的学者，虽然有医学伦理学界新生代的参与，但老一代学人还是起着举足轻重的作用。再次，生命科学和技术的巨大进步带来的医学人文文化与科学文化重新走向融合的趋势，触动了部分对医学的本质有较深刻认识的医学专家和学者，他们在医学专业领域的研究和临床实践中，敏锐地感受和体验到医学伦理要素在医学实践中具有不可替代的作用和价值，因此主动寻求与医学人文社会科学领域的对话和结合，除了个人或者带领团队在职业行为中自觉践行医学伦理原则和规范，还依靠在医学专业领域的影响力，尽他们的努力在医学专业领域广泛传播医学伦理观念和思想，在引领中国医学界从自发的医学伦理意识转向医学伦理自觉上，这些医学专家功不可没。但是也不能不承认，总的来说，医学伦理意识和道德观念在中国医学界还处在一个自发的阶段，高度自觉的境界尚未形成，这种从自发到自觉的转化过程任重而道远。

3 中国医学伦理学的成就与存在的问题

无论是作为一个学术领域，还是作为一个医学人文社会科学学科系统中的独立学科；无论是作为一个特定的伦理文化领域，还是作为一个特定的哲学、道德哲学认识领域；无论是作为一种应用伦理学的理论形态，还是作为医学道德和生命伦理实践活动，中国医学伦理学几十年来在各方面所取得的成就是值得充分肯定的。这种成就在学科发展和学术进步的形式上表现的十分明显。从中国知网统计情况看，以“医学伦理学”为主题或关键词查询，从20世纪80年代初开始，每年发表的相关学术文章的数量，快速递增的态势十分明显，统计显示1980年只有1篇，此后从80年代的每年几篇到十几篇，到90年代的每年几十篇到上百篇，进入21世纪后，每年超过百篇以后的数量又呈现快速增加的趋势，近几年每年大约有160篇左右文章发表，不完全统计的粗略估算，30年来所发表汉语文章的总数应该达到3000篇左右；以“医学伦理学”作为书名的汉语版各类教材已经达到上百种，人民卫生出版社和高等教育出版社从“十一五”开始已经组织编写多个版本的《医学伦理学》国家级规划教材，且阶段性修订一直在进行中；专业学术文章和研究成果除刊发在《中国医学伦理学》《医学与哲学》《医学与社会》《中外医学哲学》(香港)等专业杂志上外，国内汉语版的不少医学专业杂志和哲学、伦理学等哲学社会科学综合性学术刊物，每年也都有为数不少的医学伦理学相关主题的学术文章发表，每年也有一些学术质量高的文章被收录进《新华文摘》《人民大学报刊复印资料》等；各级各类医学伦理学学术组织不仅如雨后春笋般地建立起来，而且这些组织以各类主题所组织的各种规模的学术活动日趋频繁；目前最活跃的当属医学伦理审查相关的各类研讨和培训活动，这与各级医学伦理审查委员会的广泛建立但目前伦理审查活动还缺乏基本规范有关。医学伦理学领域的国际学术交流已经常态化，国外学者请进来和国内学者走出去、合作开展某些领域或课题的研究、研究成果撰文发表在国际相关学术刊物上、举办包括国际培训在内的各类专业培训活动等，这些都提升和拓展了中国医学伦理学学术研究的层次和学术活动空间。

从目前医学伦理学的总体情况看，医学伦理学的研究领域和学术演进方向，呈现出一些突出的特点，而这些特点也恰恰隐含和反映着这一领域存在的一些问题。一是认为医学伦理学只具有实践伦理学属性成为一些学者的共识，因此基于问题、案例等开展研究成为学科的发展方向。应当充分肯定现代医学伦理学是一个具有实践特性的学科，医学伦理学发展到今天，也确实需要充分体现出在认识和解决具体现实的医学(生命)伦理问题中的实践智慧。其实，从问题出发开展研究是多数社会学科普遍采用的研究方法，因为所有学科都是为认识和解决自然界、社会或人类自身某种或者某些问题而建立的，医学伦理学当然也不例外。只是医学伦理学为数不少的所谓基于问题的研究，只强调从问题出发这单一方面，而忽略对问题的认识、分析和判断又应该基于什么。从问题出发并不意味着完全脱离医学伦理学学理，可以放弃学科的基本概念、基本理论、基本原则和基本方法，甚至远离医学伦理学的学科语境，凭借自己的工作经验、感性认识，就自认为是在对医学或生命伦理问题进行“科学的”研究。这种在对医学问题研究中的“伦理”概念泛化、非学科化、非科学化的倾向，是值得警惕和纠正的现象。 二是医学伦理(人文)走进临床成为研究的热点。与基于某些临床医学或者生命科学问题的研究并不完全相同，这种走进临床更强调医学伦理以人文的力量整体性地对临床医学发生影响作用。医学伦理产生于医学及其发展的需求，反过来作用于医学是必然的，也一定能够对其发生一定的影响作用。然而，医学伦理对于临床医学到底在什么意义上能够发生作用，发生作用的路径和机制是怎样的，如何去评价这种作用等问题，是探讨医学伦理如何走进临床医学的前提问题。比如近年来医学人文学界(包含医学伦理学界)和医学界对“叙事医学”的推崇，大有将其作为医学人文(伦理)融入临床“灵丹妙药”的意味。且不说这种方式在国外临床上“试验”到底取得了什么样的成效，很难用一种标准去加以客观地评价，其实“叙事医学”只是在于用一种可能能够激发医生、护士道德情感和触动一些人心灵的、带有文学色彩和由此形成某种感染力的、引导医生、护士设身处地去心理体验的方式，只是这种方式被设计了一整套将医学主体带入某种情境，通过情感共鸣(共情)而完成换位思考、在客观存在于医患之间的矛盾面前更多地替患者考虑和自觉、主动地让医疗过程更具医学道德的规定性。“叙事医学”方式本身到底能够在多大程度上解决医学人文、医学伦理真正走进临床的问题是一方面，而这种方式恰恰给予如何看待和处理医学伦理与医学的关系一种重要提示：医学人文走进临床的本质在于走进医学主体心灵世界，只有医学主体真正建立起人文自觉，并能够将这种意识、观念、思想和精神自觉转化为行为自觉，人文走进临床的通道才可能真正打通。中国现阶段医学伦理学在走向临床、走进医学的努力中，这一点似乎是一定程度上被遗忘的，过于注重医学伦理的“工具理性”而忽视了真正体现其本质的“价值理性”，或者说，在看待、处理医学伦理与临床医学的关系上，颠倒了对这两种“理性”的认识，在实践中必然出现将医学伦理技术化、工具化的实用主义倾向。三是各种医学伦理审查和与伦理审查相关的活动热火朝天。近年来各级各类伦理审查委员会如雨后春笋般建立起来，几乎覆盖了从国家顶层到基层医疗机构的各层面，更是延伸出针对不同医疗卫生领域和生命科学研究领域具体问题和特定对象的专门伦理审查机构，这似乎成为中国医学伦理实践最突出的成就。这类机构快速增长，组成机构的“专家”五花八门，他们高举着“伦理审查”的大旗，依赖自己对“伦理”“医学伦理学”以及“伦理审查”的感性认知，依据并不成熟的、存在很多疑点的某些“条例”或者“规定”，对医疗卫生和生命科学研究与技术开发领域的各类问题进行“道德裁决”和“伦理审判”。不能否认中国的医疗卫生和生命科学研究领域对医学伦理和生命道德的职业敏感及高度关注是一种意识的和观念的进步，也要承认中国医学伦理审查从机构建设到审查过程的规范化、合理化和专业化需要一个培育和生长过程，但是也不能否认目前中国各级各类伦理(审查)委员会很大程度上缺少“伦理”支撑的现状，伦理审查与对审查对象的科学性“审查”、研究方法“审查”等不能混为一谈，不能认为伦理审查的道德合理性是隐含在科学性中的，恰恰相反，伦理审查的正是科学行为的合理性问题，这个合理性就是行为的“合乎道德性”。在伦理审查问题上，目前还表现出多种不尽如人意的问题，比如伦理审查的功利化倾向、伦理审查委员会的不合理构成问题、伦理审查培训的随意性问题，具体伦理审查过程缺少基本规范的问题等等。目前很多伦理审查培训工作只是基于自身的或者他人的伦理审查经验，有些伦理审查沦为一种形式，最根本的原因还在于伦理审查的“去伦理化”倾向十分明显，同样是在伦理审查的各个环节将“工具理性”与“价值理性”割裂开来，或者说“伦理”往往在整个审查中只能作为一种陪衬，一种被形式化了的前提，很大程度上不是用伦理标准去衡量医疗卫生行为或者科研行为的道德合理性。

整体上看，中国医学伦理学几十年来所取得的成绩是多方面的、是主要的，所出现的种种问题也是进步与发展中的问题。一定程度上说，越是学科和学界所关注和投入的领域，越会因为问题之新而缺乏深度研究和形成理论共识。中国医学伦理学目前存在问题的焦点，主要在于医学伦理理论与实践关系上没有完全解决好，医学伦理学自身的一些基本问题并没有得到深入的研究，因此必然带来全力转向医学伦理实践的总体理论储备不足的问题。 在理论与实践的关系问题上，必须尊重中国医学伦理学学科和实践活动在中国实际的历史形成过程，而不是去抽象地讨论理论与实践的关系。从这种实际出发，发现和正视中国医学伦理学所存在的问题，从而推动中国医学伦理学理论研究不断深入和全面，让医学伦理实践拥有更多伦理智慧和“价值理性”，也让医学伦理实践能够边界清晰地介入医学世界和能够真正推动生命科学和技术的合理进步。

中国医学伦理学未来发展向何处去，取决于中国医学医疗卫生事业的发展程度和生命科学与技术的进步程度，医学伦理学界不妄自菲薄，但也不能孤芳自赏，不可高估医学伦理学对医学的影响作用，因为医学科学和生命科学有自身的发展规律，相对于科学和技术的进步力量的强势，医学伦理学的滞后性与其所能发挥的引领作用相比，前者可能是正常状态，医学伦理学的价值在一定意义上是做“亡羊补牢为时未晚”的工作，医学道德的进步与任何道德进步的规律一样，都是需要人类付出代价，只是医学领域的代价因为涉及人的生命、健康和由此而来的幸福而显得这种代价更惨重、更严峻。医学伦理学在自身的发展过程中，一定要有基于自知之明的界限和方位感，一定要充分认识到医学伦理学学科因为跨界所具有的哲学、道德哲学“基因”所不能改变的自身学科性质和由此决定的实践形态上所必然具有的实在力量的有限性和精神力量无限性之辩证关系，依据思想、观念、理论贡献建立医学伦理学自身的评价标准。合理处理医学伦理学理论与实践的关系，在医学伦理实践中推进医学伦理学理论的创新与完善，在医学伦理学理论的指导下把医学伦理实践活动引向深入。