医学模式的演进与讨论*

殷德涛，余 坤

(郑州大学第一附属医院甲状腺外科，河南 郑州 450052，detaoyin@zzu.edu.cn)

医学模式是人们对健康、疾病、死亡等医学问题的一种思维和行为方式，是人们在与疾病和死亡做斗争的过程中总结的处理方法和医学观念。随着人类历史的演进、科学技术水平的发展，对疾病和自然的认识也在不断变化，医学模式也会随着这种认识而相应改进。回顾医学模式的发展历史，大致可总结为神灵主义医学模式、自然哲学医学模式、机械论医学模式、生物医学模式和生物-心理-社会医学模式几个阶段。本文主要对医学模式的演进和医学模式转化中存在的难点进行讨论。

1 医学模式的演进

医学模式的概念是在医学科学的发展和医学实践活动过程中逐渐形成的观察和处理医学领域中有关问题的基本思想和主要方法，又被称为医学观，是以医学为对象的自然观和方法论，即按照唯物论和辩证法的观点和方法去观察、分析和处理有关人类的健康、疾病和死亡问题，是人类对健康和疾病总的认识[1]。自远古以来，由于古人对疾病认识的局限性，将生老病死认为是神灵的恩赐与惩罚，将治疗疾病寄托于祛除瘟神，这是最早的唯心主义观点；进入奴隶制社会以后，随着人类对偶然发现的医疗方式进行的总结和对自然的认识有了初步提高，开始试图借鉴自然界的物质和现象来解释疾病，这个时候的人们主张人与自然融为一体，逐渐形成了自然哲学医学模式，这是人类由唯心主义向唯物主义的初步转变。

进入了16～17世纪以后，欧洲文艺复兴和工业革命的发展，推动科学进步的同时也影响了人们对疾病的认识，此时人们认为人类是一种特殊的机器，有了疾病是因为机器的内部出现了问题，只需要替换出现问题的零件即可，有学者将这种理论总结为机械论医学模式。人们努力用机械观来解释一切人体现象，却忽略了人的生物性以及社会性，不过这种观点和认识却把医学由经验医学引向了实验医学时代。之后，随着科学技术的进一步发展，解剖学、生理学、病理学等基础学科的发展，科学主义占据上风，逐渐形成了生物医学模式，人们利用科学和检验技术来解释疾病，解决了许多疾病。但是随着社会的发展，人们的要求越来预高[2-3]，生物医学模式的局限在于忽视了人类是具有心理、生理和社会属性的特殊个体，单纯利用生物医学模式并不能解决所有的临床问题。直至随着心理学的发展，人们对心理学的认识有了提高，恩格尔[4]首先提出要注重人的心理因素和社会因素。至此，生物-心理-社会医学模式的概念首次被明确提出。

2 生物-心理-社会医学模式

1948年，世界卫生组织(World Health Organization ,WHO)给健康的定义是：健康不仅仅是没有疾病的虚弱现象，而且是身体上、精神上和社会上完好状态的综合表现。生物医学模式注重人类的疾病由生物因素引起，但是随着医疗水平的发展和生活水平的提高，人类的疾病谱也随之变化，影响人类健康与生命的主要疾病已由传染性疾病转变为非传染性疾病。大量研究也表明，心理因素、环境因素、社会因素和不健康的生活方式[5-9]是现代疾病谱的主要疾病——慢性病的主要原因。新的生物-心理-社会医学模式指出：疾病不仅仅由生物因素引起，还应考虑到社会和心理因素。虽然生物因素仍然是现代医学模式的核心，但是心理因素和社会因素应该在医疗行为中占据更重要的地位，引起更多的重视来适应人们随着生活条件改善而不断提高的卫生需求。生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转化扩大了现代医学的研究范畴，丰富了疾病的预防医学的内涵，促进了公共卫生事业的发展。它不仅对疾病的病因分析、诊断与治疗意义重大，而且对疾病预防控制以及健康促进都将起到十分重要的指导作用。

新的医学模式，给医学带来了新的机遇和发展方向。首先是给现代医学的发展带来了变革[10]。由于科学技术的飞速发展，人们借助高新仪器可以从更加微观的视角来解释疾病的发生和进展，分子生物学、分子免疫学、分子遗传学、生物信息学等学科的发展，使人们更加接近人体和疾病的本质。各个方向的发展突破的复杂变化而又互相联系，揭示了人体的复杂性和统一性，生命科学也愈加引起人们的认识[11-12]。另一方面，医学与社会学的交叉学科比如医学心理学、医学社会学、医学伦理学等学科随着社会的不断发展而不断拓展完善，促使医学向更加综合的方向延伸。微观和宏观的有机结合促进医学不断趋近完善和综合。

其次是医学实践发生了变化。医生的诊断治疗从单一的诊断和治疗疾病，转换为更加全面系统地面对疾病，不仅应用药物和医疗技术解除患者身体上的病痛，还要了解患者生活环境和心理状态、解决患者的心理问题，从而使患者获得良好的社会适应能力。广义来看，医学不仅需要提升治疗的患者数量，还要提升患者的治疗质量，这就使预防医学和康复医学显得愈发重要，进而促使社会卫生系统的更新发展。

再次是重新定义了医患关系。新的医学模式决定了，医生不仅仅需要诊断和治疗疾病，还需要站在患者的角度来考虑患者的情况，从患者及家属的治疗意愿、心理情况、社会情况、环境情况和行为等多个因素来考虑治疗方案[13-14]。由于患者对疾病缺乏了解，在患病时自然会感到对疾病的不安和恐惧、容易受到疾病的煎熬与影响，但是对于医生来说对患者的诊疗行为只是日常工作，所以从这点来说医患关系容易成为一个矛盾点。这个时候，医生不仅要具有精湛的医疗专业知识，还应该具有良好的医患沟通技巧和人文素养，来感知患者内心的期待和要求，从而制定最合适的治疗方案[15-17]。

最后是对医学教育产生了比较深远的影响。“十年树木百年树人”，医学模式的改变相应的会引起医学教育的改变。需要使医学生们认识到，医学不仅是治疗生理上的疾病，还应该立足深远、服务于人类健康。相应的，医学教育课程的设置、广大教师也需要进行相应调整以适应新的教学要求。

3 新的医学模式转化存在的难点与对策

虽然国内对生物-心理-社会医学模式进行了较多讨论，也将其列入了医学生基础教育课程，国内大多医生也认可这一模式。但是，在医学实践中发现，仅仅从生物学角度认识疾病，将患者看作部分器官和组织出现了问题的生物体来治疗的现象仍然是很常见，笔者看来，医学模式的转化缓慢是多种原因造成的。

首先，是从业者的观念尚未完全转变[18]。生物医学模式经过长期的发展和应用，在实践中解决了许多问题，包括医学教育体系、卫生政策及相关法律法规绝大部分是围绕生物医学模式而建立的，生物医学模式在卫生系统和医学实践中仍然有巨大的影响。并且由于在新的生物-心理-社会医学模式中，生物医学仍然占据着非常重要的地位，给从业者一种错觉，觉得利用生物医学模式仍然可以解决问题，何必一定要向新的医学模式转换。岂不知随着社会的变化，人们已经不满足于单纯治疗生理上的疾病，还想要得到更好的医疗服务，追求精神和社会上的完美，医学从业者也应该追随并顺应历史潮流，转变医学观念，更好地为人民服务[19]。对这方面的问题，建议教育行政管理部门首先在医学教育的设置上进行相关调整，先调整医学生的观念，其次，对于在职的医生定期进行相关培训甚至是定期考核，提高医疗从业人员的认识。

其次，生物-心理-社会医学模式本身的缺陷。生物-心理-社会医学模式最早正式提出于1977年，但其思想根基最早可追溯于1948年WHO提出的健康的概念，也就是说，其体现的是半个世纪以前人们对医学、健康和疾病的认识。时至今日，随着环境科学、生态科学的发展，特别是人类基因组计划完成以及现代医学伦理学的发展，这些新的知识和理论是否应该融入该医学模式中以及如何融入其中，还需要大量的工作要做。另外就是心理学的发展还不够充分和完善，临床心理学的不完善导致许多临床问题处于朦胧和一知半解的状态，尚未像生物医学那样解决实际中的问题，这也是医生和患者对其没有形成足够的信心的原因。由于生理-心理-社会医学模式是一个相对生物医学模式比较新的医学模式，加入了心理学和社会医学的内容，它的推广发展需要社会多方面的支持，特别是在相关资源配置、专业开展、法律法规政策等方面的支持[20]。从社会层面宣传普及心理学基本内容、提高心理医生的比例甚至鼓励开设心理诊所、提高心理学在社会中的地位，组织相关专家进行相关医学模式的改进研究。

最后，是医学教育的滞后。目前，大多数医务人员接受的是生物医学模式的教育，在多年的医疗工作实践中也是利用生物医学模式的思想。医学模式的转化，基础在于医学教育的改革，不仅要使广大医学生和医学教师能够转变思想，从未来医生的源头处开始改造；而且要加强临床医务工作者的继续教育，使其知识结构能够满足新的医学模式的需求。只有以生物-心理-社会医学模式为指导，改革医学教育体系，在教学大纲、课程设置、培养目标等方面进行调整，使医务工作者不仅能够掌握精湛的医疗技术，还能够树立以人为本的观念，使广大患者享受到良好的医疗技术服务和人文关怀，提高医疗服务质量[21-23]。

医学模式的发展不是永恒不变的，它会随着政治、经济、科学技术、文化、医学水平的提升而发生变化，医学模式的转化不能仅局限于医务工作者这个小群体中，而应该从整个社会的大方向上来进行转化。只有这样，医学模式的不断地调整与相应的历史条件状况相适应，新的医学模式的不断进步，才能推动医学的发展，造福人类[24]。