电子病案在卫生信息管理中的应用分析

朱岩 国家卫生计生委统计信息中心 （北京 100044）

内容提要： 随着现代社会信息的高速发展，医院的信息管理也在近几年迅速发展了起来。在医院信息管理系统的建设中，电子病案成为一项是非常重要的一项工程。

随着我国经济、文化、科技等方面不断进步，对公民安全与健康水平的关注度逐步提高，人民健康日益成为政府与社会的各界关注的核心热点问题。自“十二五规划”以来，特别是《“健康中国2030”规划纲要》颁布以来，保障人民健康成为重中之重。同时，随着我国医疗卫生行业信息化建设的发展，电子病案的重要地位凸显出来。电子病案用数字化把患者的医疗信息全部整合到一起，它不同于传统的纸质病案一样所有的信息都是静态的，它利用数字化拓展了病案的各种功能，并提高了病案的服务功能[1]。电子病案系统利用互联网让患者能够对自己的医疗信息有所掌握，它就是患者的一种载体，让医护人员能够更好的为患者服务，是现代卫生管理信息重要的标志。

1.电子病案的概论

电子病案，顾名思义是把普通的病案电子化，也就是计算机形式的病案，它其中包含了患者的个人信息，医生对患者的诊治过程，护士对患者的护理过程，以及患者需要检验的项目以及检验的结果等相关信息。电子病案就是在日常的医院活动中用电子信息来取代传统的纸张病历，它可以适应于一切的医疗需求。电子病案有两点显著的特点：第一，它可以完全代替传统的纸张病历，纸张病历所具有的功能它都能做到，而且它的功能也远远超越纸张病历。第二，它的信息时间是很长的，可以记录一个人一生的所有信息，它不仅能记录患者的医疗信息，还能记录患者的查体包括免疫等身体信息。电子病案的系统是能够从患者最开始的信息采集，到信息的保存，信息的加工，再到把信息传送出去，让患者得到服务的一个过程，电子病案系统是电子病案在日常的应用中非常重要的工具。

2.关于电子病案所存在的问题

电子病案在日常的使用中仍存在诸多问题，其中最常见的是安全问题，突出表现在以下几个方面：①法律保障缺失。目前，电子病案还没有一个具体的保障措施，有些问题没有获得法律认可，也是阻碍电子病案发展的关键原因。②恶意复制。计算机里面的文件复制是很方便的，所以电子病案就存在着会被恶意复制的问题。③医生的审查签字问题。比如有的患者在医院的时间很长，但是医生还是没有给他们签字审查，这就存在着很大的安全问题。现在很多患者都有着很强的自我保护意识，所以现在的医疗纠纷问题越来越多，当发生这种纠纷的时候，患者的病历就会被封存起来，但这时如果病历没有审查或者签字的话，这份病历就没有法律效应，那在这种医疗纠纷里医院会是一个被动的状态，对医院是很不利的。④患者信息保障缺失。患者的个人信息也是受法律保护的，所以电子病案需要有一套安全的体系来保障患者的信息不会被泄露。

3.电子病案在实际应用中的优越性

电子病案是医疗人员用来记录患者终生的身体信息以及医疗情况的电子工具，它能够完整并且客观连续的反应患者的身体变化以及在医院的一个医疗过程，它是医护人员对患者能够进行科学治疗的一个基础。电子病案技术将很多有关患者的信息进行处理、加工，它使用起来方便快捷，还能将患者的资料进行完整的传输，能够对诊疗产生很大的帮助，这是纸质的病案所不具有的功能。由于电子病案能对患者的信息进行全面的记录，所以当医护人员在对患者进行诊疗时它能为医护人员提供全面的患者信息，例如，患者是异地就医，如果是传统的纸质病案，那医护人员就无法得知这位患者之前的诊疗结果及用药情况等医疗信息，但是电子病案就可以做到，它可以帮助医护人员提供患者之前的医疗记录，它的诊疗结果及治疗情况等详细的信息，这样既能方便患者本身对自己病症的了解和把握，也能为医护人员提供建议，进而一步步实现以患者为中心的模式，提高医院的质量与效率[3]。所以，电子病案相对于纸质病案来说在各个方面都是具有很大优势的，它能够记录患者不同的医疗信息，并且对病案的信息量是没有要求的，也能从很大程度的减少患者的入院时间、而且还能对医疗过程有一个全面的监督。病案实行电子化并不仅仅是纸质病案的一个转变，并不是简单的来减少医护人员写手病历的工作强度和方便对信息的储存和管理，而是为了整体提高医院的医疗水平。方便信息分享与交流，这其中包括了医院与医院之间，医院与患者之间，各种的医疗保险和管理部门等之间的交流。将来如果能够通过电子病案医生就能与患者之间进行交流，患者不去医院就能得到诊断，那未来的远程教育以及远程的诊疗等都能一一实现。

电子病案对资料的保存价值，电子病案能够确保患者们资料的完整并且准确。传统的纸质病案平时在各个科室之间传递使用就会很容易损坏，比如字迹模糊，缺页少页，甚至病案会被丢失。并且纸质的病案长时间存放就会受环境的影响而发生霉烂的情况[5]。相对而言，电子病案就不会出现这种问题，电子病案保存在计算机的数据库之内，使用方便并且资料不会丢失也不会发生霉烂的情况，资料能得到永久性的保存。即便是电脑偶尔会发生故障问题，也能得到恢复，并且电子病案是非常适合患者携带外出的，体积小、方便携带且储存空间大。

电子病案的快捷性，现在处在一个社会高速发展的阶段，无论是人们的生活节奏还是工作节奏都在不断加快，医护人员通过应用互联网技术来进行对患者的一种远程治疗，互联网能迅速的将患者的信息进行传递，特别是遇到紧急情况的时候，医护人员可以通过患者的电子病案迅速的了解患者的信息，并且及时的对患者做出诊疗，确保患者的生命安全。

4.未来电子病案的发展

综上所述，现代医院的信息建设离不开电子病案，它能够进一步推动医院管理信息化向着临床管理信息化前进。现代社会在不断地发展与进步，创新科学技术和改善现在的医患关系都是医院方面的重中之重，医院对于各个方面，特别是对患者的服务和治疗质量方面都要有更高的要求。医院方面要以患者为工作中心，建立高效率的电子病案系统。电子病案为医院的病案管理工作带来了很大的优势，扩大了病案管理工作的性质。虽然现在的电子病案系统还存在着一些问题，但是也在不断地创新和完善电子病案系统，在不久的将来，这些问题都会被妥善解决，电子病案系统也会越来越具有实用性。电子病案系统的前景很广阔，它一定会为未来的卫生信息管理做出巨大的贡献。