生物电阻抗法评估维持性血液透析患者干体重

王超 辽宁省东港市中心医院肾内科 （辽宁 东港 118300）

内容提要： 目的：利用生物电阻抗法，评估维持性血液透析患者干体重。方法：随机选取2017年4月～2017年8月在本院接受MHD治疗的51例患者作为实验组，借助生物电阻抗法，分别测量、计算患者的ECW%、ICW%和ECW/ICW。另选取同期在本院体检中心接受体检的51例健康人作为对照组。结果：男性透析前、后的ICW%和ECW%均显著高于女性，P＜0.01；较之正常对照组，同性别HD患者的透析前ECW%和ECW/ICW均显著增高（P＜0.01），同性别HD患者的透析后ECW%和ECW/ICW均显著降低（P＜0.01）。同性别HD患者的透析后的ECW%较透析前降低（P＜0.05）；同性别HD患者的高血压组内，其透析前、后的ECW%均高于正常对照组（P＜0.05）。结论：MHD患者体液分布异常主要表现为透前ECW%增多，ECW是透析超滤液的主要来源。借助生物电阻抗技术可评估患者透后ECW%以MHD患者干体重。

血液透析治疗的目的之一是清除维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）患者体内多余的水分，以便在透析治疗结束时达到“干体重”（Dry Weight，DW）。目前临床上对DW的评估主要依靠对患者的症状和体征的判断来进行，主观性较强，比较粗略。而对于无水肿患者的干体重的评估则是临床工作中常见的难题。其他评估容量状态的客观方法有：下腔静脉直径测定，血浆脑钠钛测定，血容量监测，同位素测定及生物电阻抗测定等。近些年兴起的生物电阻抗技术因为具有简单方便、可重复使用、即时性强、无创操作等优点而备受推崇，在临床上的应用也越来越广泛。本研究旨在利用多频生物电阻抗分析法评估MHD患者体液分布状况，用准确、客观的方法评估MHD患者DW。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年4月～2017年8月在东港市中心医院血液净化中心进行MHD治疗的患者为观察对象，透析时间≥6个月的患者51例纳入本研究。其中男26例，女25例，年龄25～84岁，平均（58.3±12.7）岁，透析龄6～140个月，平均（60.6±12.5）个月。排除标准：转氨酶异常升高、发热、慢性阻塞性肺病、胸腔积液及心包积液，体内有金属支架或已置入心脏起搏器等。所有患者均使用德国Fresenius公司生产的4008S血液透析机，FX-10聚砜膜透析器，透析频率2～3次/周，每次透析4h，血流量为250～300mL/min，透析液流量为500mL/min，均采用黄骅思创的成品碳酸氢盐透析液，患者Kt/V值均＞1.2，血清白蛋白＞35g/L。原发病：慢性肾小球肾炎23例；糖尿病肾病11例；良性小动脉性肾硬化症10例；慢性间质性肾炎3例；多囊肾2例；狼疮肾炎2例。另选取2017年4月～2017年8月在本院体检中心接受检查的51例健康人作为对照组；对照组患者的年龄、性别、体重与实验组无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，经过本院伦理委员会批准。

另外，结合患者血压变化情况对实验组患者进行分组。①正常血压组：患者未服用降压药、透前血压＜140/90mmHg；收缩压差＜30mmHg和（或）舒张压差＜10mmHg。②低血压组：透析中血压＜90/60mmHg和（或）SBP降低≥30mmHg，出现恶心呕吐、出汗、心慌、肌肉痉挛等症状，排除低血糖。③高血压组：透前血压≥160/100mmHg；血透中收缩压升高＞30mmHg和（或）舒张压升高≥10mmHg。

1.2 方法

MHD患者透析前后排空大小便后测量血压、体重、身高，测前平卧位休息10min，透前及透后20min由熟练固定操作者使用德国Fresenius公司生产的人体成分分析仪（BCM），严格按照说明书操作。即利用多频生物电阻抗法，由分析仪自动输出测量参数：包括细胞外液（ECW）、细胞内液（ICW），并且计算ECW占据体重的百分比（ECW%），ICW占据体重的百分比（ICW%）以及ECW/ICW。透析中禁止输液、输血以及大量饮水。健康对照组于餐后2h受检。

1.3 统计学分析

本次研究中数据所用的统计学分析选用SPSS l9.0软件，计数资料以%表示，组间比较选用χ2比较；计量资料均以±s表示，组间比较采用t检验；P＜0.05，提示差异具有统计学意义；P＜0.01，提示差异具有显著统计学意义。

2.结果

2.1 ICW%、ECW%和ECW/ICW的分析结果

男性透析前、后的ICW%和ECW%均显著高于女性，P＜0.01；较之正常对照组，同性别HD患者的透析前ECW%和ECW/ICW均显著增高（P＜0.01），同性别HD患者的透析后ECW%和ECW/ICW均显著降低（P＜0.01）。同性别HD患者ICW%透析后降低，但与透析前相比无明显差异，且与同性别正常对照组亦无明显差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 不同血压组间HD患者的ECW%变化情况

同性别HD患者的透析后的ECW%较透析前由降低（P＜0.05）；同性别HD患者的高血压组内，其透析前、后的ECW%均高于正常对照组（P＜0.05）。见表2。

3.讨论

MHD患者往往存在容量负荷过重的问题，而容量超负荷与透析高血压和左心室肥厚（LVH）的发生密切相关[1]。因此，合理设定DW，及时清除体内多余水分，保证患者容量负荷的稳定显得尤为重要―直接影响患者预后。DW是一个理想值，目前认为是人体经过透析治疗后达到的一个理想化的容量平衡点：血压达标、无心衰、肺水肿及浆膜腔积液、无外观可见的浮肿。DW设定过高，人体钠水潴留，会导致血压升高，引起LVH发生，诱发心衰等并发症；DW设定过低，即超滤过多可致大汗、肌肉痉挛、透后低血压等问题出现，甚至出现缺血性脑卒中以及内瘘闭塞等严重情况。极大地影响患者对透析治疗的依从性及预后。目前对DW的评估主要依赖于透析医生的临床经验进行：通过有胸闷、气短症状，肺部水泡音，下肢水肿等体征以及血压高来确定容量过多；通过大汗，恶心、呕吐，抽搐等表现来判定容量不足。敏感性不高，客观性不强。

表1.ICW%、ECW%和ECW/ICW的分析结果 (±s)

表1.ICW%、ECW%和ECW/ICW的分析结果 (±s)

性别 组别(n) ICW% ECW% ECW/ICW正常对照组(25) 36.32±3.53 22.42±2.72 0.62±0.04 HD组透前(35) 36.18±3.35 24.34±2.65 0.67±0.06 HD组透后(35) 35.34±3.65 22.04±2.37 0.62±0.03男正常对照组(26) 30.83±2.53 19.46±1.53 0.63±0.03 HD组透前(16) 32.12±4.09 21.31±2.64 0.67±0.05 HD组透后(16) 30.96±4.13 19.24±2.25 0.63±0.04女

表2.不同血压组间的HD患者的ECW%变化情况 (±s)

表2.不同血压组间的HD患者的ECW%变化情况 (±s)

组别(n) 透前透后男女男女高血压组(15) 26.26±2.23 22.74±2.76 24.84±2.15 21.50±2.05低血压组(9) 21.50±2.04 18.46±1.53 19.34±1.82 21.53±3.04正常血压组(27) 24.34±2.15 21.80±2.20 21.98±1.92 19.94±1.89正常对照组(51) 22.24±2.75 19.44±1.52 — — — —

作为一种新型技术，生物电阻抗法评估DW的原理是利用低频电流只能在细胞外传导以测定ECW，利用高频电流既能穿过细胞膜又能穿过细胞间的原理以测定TBW。本研究利用生物电阻抗法评估DW，旨在临床透析工作中指导超滤量的设定。通过分析发现，MHD患者及健康对照组的男性ICW、ECW、ICW%、ECW%都要高于女性人群，考虑与男性肌肉相对发达、肌肉容积高于女性相关。较多研究显示，MHD患者主要表现为ECW的增加，血液透析清除的水分也主要来自于ECW[2,3]。本研究表明，MHD患者的透前ECW%、ECW/ICW显著高于同性别健康对照组；而透后的ECW%、ECW/ICW较之透前有显著降低，与同性别健康对照组无显著差异。MHD患者ICW%透后稍有降低，但与透前比较，二者无显著差异，并且与同性别健康对照组也未发现显著差异。以上结果提示：血液透析主要是从ECW中超滤出水分。

Chen等[2]学者通过测量MHD患者和健康人的总体水（TBW）以及ECW，从中发现了高血压患者的ECW/TBW值高于正常血压者。本研究证实：高血压MHD患者组透前、透后的ECW%均高于健康对照组；正常血压MHD患者组透前的ECW%要高于健康对照组，透后ECW%与健康对照组相比，未见明显差异；低血压MHD患者组透前ECW%与健康对照组无差异，透后ECW%低于健康对照组。以上结果提示血液透析前后的ECW和患者血压水平联系紧密，ECW在很大程度上决定着血压水平，这也符合目前普遍的研究结论。如此看来，针对MHD患者来说，控制ECW对于控制血压是一项极其重要的措施。有研究表明，MHD患者的高血压80%～90%与容量负荷过重有关，本研究应用生物电阻抗法评估MHD患者干体重，通过监测患者的ECW%，逐渐调整DW，逐步控制患者的高血压，改善患者的低血压状态，达到较好的治疗效果。

综上所述，MHD患者体液分布有明显异常，透前的ECW%增加较多是其主要表现，ECW是透析超滤液的主要来源，与ICW无明显联系，应用生物电阻抗技术检测患者透后ECW%，可以合理评估MHD患者DW，优点较多，具有广泛的临床应用前景。