改善居民医疗保险管理的策略分析与研究

王栋 昌邑市居民医疗保险管理中心

“衣食住行”历来是中国老百姓最关心的话题，而在经济飞速发展、人民的生活水平不断提升的背景下，人们的基本生活都得到了保障，基本不用担心吃不饱穿不暖了，甚至可以说是在追求更高质量的生活了，但是“医”方面的保障却还没有达到不用关心的地步。在普通人家还能承受的住小病小痛，但是当大病来袭也就难以应付了，再加上当前环境的变化，各种新疾病出现，所以充分保障居民的“医疗”的重要性便凸显了出来。国家对关乎民生的医疗问题也很关注，对国家的医疗卫生体制不断进行了改革，在最大程度上让居民得病时能得到一定的补偿，缓解经济压力。

一、医疗保险简述

医疗保险是指聚集众多具有健康风险或者疾病风险的个人，每个人按照相应的固定的比例缴纳保费来聚集成医疗补偿金，当这一团体中的任何人发生健康风险时都可以用医疗补偿金来支付医疗费用。医疗保险其实类似于人们日常生活中购买的如人身意外险等保险，但其不同的是当投保人在生病时可以领取一定比例的补偿金，这可以缓解个体在遭受较大健康风险时出现的经济困难，在一定程度上增强投保人及时获得医疗服务的概率。

二、当前居民医疗保险管理现状

从制度上开始解决百姓的“看病难”问题，在一定程度上减少了城乡居民的“因病致贫、因病返贫”的现象，提高了城乡居民的整体健康水平。

（一）城乡居民保险一体化趋势。自从新型农村合作医疗制度实行后，农村的居民也可以和城镇居民一样享受医疗保险，使得中国的医疗保险的覆盖率基本达到95%，在很大程度上保障了居民的健康。从我国的医疗保险工作的开展情况来看，我国基本形成了居民参保不分城乡、待遇享受不分城乡、城乡医保的均等化的形式。

（二）就医经济负担减轻。在城乡居民保险一体化的趋势下，居民在看病时所面临的经济压力有所减轻，通过报销部分医疗费用的补偿方式，让居民的看病经济压力能得到有效缓解。城乡居民在患病后也会主动就医，提高了居民就医的主动性。在基层卫生条件改善的情况下，农村居民在面对疾病时，以往易出现的“看病难、看病贵”问题也得到了有效缓解。

三、存在的问题

（一）农村卫生资源配置难以满足群众需求。虽然国家在这方面投入了大量的资金，但是实际上中国大多数农村的卫生院的基础设施都比较陈旧，医疗设备也比较落后，在更新换代方面也很难一蹴而就。再加上基层条件较差，高素质的专业化人才不愿到基层就业，部分基层卫生院的医生业务素质不高，难以有效的为当地居民提供医疗服务，难以满足群众的需求，使得部分乡镇的医疗室、卫生所成为一个浪费资源的存在。

（二）报销制度不规范。报销是为了解决居民的看病问题而进行的一种补偿机制，但在具体实施的过程中也还是存在很多问题。一方面是能进行报销的医院、药品都是限定的，所以在部分医院进行诊治就无法使用医疗保险来减轻经济压力。另一方面，医药费在不同等级的医院因为病情等会有所不同，但是一般而言，越高级的医院的花费一般都会越大，但是在医疗保险的报销方面，其比例却是越来越低的，不符合现实情形。

（三）监管机制和配套措施不够完善。在具体的医疗保险保障执行之中，还存在着监管等方面的问题，而这突出表现在两个方面，一方面是监管力量比较薄弱，相关的稽核人员的缺失致使相关的监管职责的执行不到位。另一方面是在管理方面，管理的职责和权限交叉，致使在医疗中的医药价格、医德医风等众多方面出现了不少问题。

四、相应的对策

（一）优化农村的医疗资源配置。国家需要继续加大对农村的基本医疗保险投入，改善农村的医疗条件。一方面，加强农村的医疗卫生基础设施的建设，改变乡村基础卫生设备落后的情况，健全农村三级医疗卫生服务体系。另一方面，加强对基层医疗服务人员的培训，切实提高基层医疗团队的业务能力，采取定期培训、定期考核的方式，切实提高其专业技术，尽量满足居民的医疗需求。

（二）完善报销制度。在设置报销的比例方面可以根据实际情况进行调整，根据不同级别的医院实行不同的报销比例，设定正确的报销标准，切实解决居民的医疗保险问题。此外，还需要简化报销程序，根据事实情况让老百姓能尽快报销费用，并且将更多的药品纳入到报销体系中来，让居民可以充分享受医疗的时代红利。

（三）建立健全医疗保险监管体系。建立健全医疗保险监管体系对医疗保险事业的发展举足轻重，所以需要建立完善的城乡居民基本医疗保险评价体系，坚持定期对医疗保险的管理制度和监督机制进行评估，对实施不当的部门追究责任。同时还需要完善信息化管理系统，改进服务方式和费用的结算方法。

小结：近年来，我国在居民的医疗保险事业上投入颇多，在医疗体制改革上也下了很大的功夫，最终独具中国特色的基本医疗保障制度基本建成，在一定程度上减轻了老百姓的看病压力，在覆盖范围上也基本实现了全覆盖。但是在这样的情况下依然有“因病致贫，因病返贫”的现象，所以国家的各方面还需不断完善相关制度，真正的让老百姓不用担心医疗问题，路漫漫其修远兮，还需慢慢摸索。