后交通动脉类型与急性缺血性脑卒中静脉溶栓早期疗效的相关性

刘相城　张　爽　刘春柏　胡姣月　赵增霞　刘淑云　吴　军

(广州医科大学，广东　广州　510006)

目前，急性缺血性脑卒中(AIS)最有效的药物治疗仍是超早期内(<4.5 h)给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓，及时迅速使用溶栓药物进行治疗可减少脑卒中所致残疾〔1，2〕。是否存在侧支循环及侧支循环的好坏与AIS发生、发展、治疗及预后密切相关。Willis环(CoW)是颅内最重要的侧支循环代偿途径，而后交通动脉(PCoA)为沟通前后循环血流最重要的侧支通道，其开放状态影响脑血流灌注。本研究旨在探讨PCoA的开放与否与静脉溶栓治疗AIS早期疗效的相关性。

1　资料与方法

1.1研究对象回顾性分析深圳市龙华区中心医院神经内科2014年7月至2016年9月就诊的AIS患者中筛选出经rt-PA静脉溶栓者共67例。其中符合入组标准的43例，入院1 w内行头部CT血管成像(CTA)或头部磁共振血管显像(MRA)检查，其中男31例，女12例，年龄32～84〔(55.84±12.93)〕岁。美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分≤6分为轻度神经功缺损；7～15分为中度神经功能缺损；≥ 16分为重度神经功能缺损。入院时脑梗死部位分布及神经功能缺损程度：前循环轻度10例，中度22例，重度4例；后循环轻度4例，中度1例，重度2例。纳入标准：(1)AIS诊断标准符合2010年关于中国急性缺血性脑卒中诊治的相关指南；(2)发病至入院时间小于4.5 h；(3)符合2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南用rt-PA静脉溶栓治疗的禁忌证和相对禁忌证；(4)具备头部血管CTA或MRA检查资料；(5)CTA或MRA检查后无明显伪影，CTA和MRA图像清晰。排除标准：(1)出血性脑梗死；(2)CTA或MRA怀疑伴有颅内占位性病变(肿瘤、结核等)、颅内血管畸形(烟雾病)、动脉瘤等影响CoW形态及功能；(3)MRA图像存在伪影影响诊断。

1.2实验设备磁共振德国西门子avanto 1.5T超导磁共振；CT：美国GE Bright Speed 16排螺旋CT机。

1.3研究方法

1.3.1检查方法及分组采用颅脑CTA或TOF-MRA影像学检查对PCoA的开放状态进行评估。根据PCoA是否显示分3种情况：双侧均开放；单侧开放(包括患侧开放和健侧开放)；双侧均未开放。双侧开放和单侧开放18例，双侧未开放25例；双侧开放和患侧开放13例，健侧开放和双侧未开放30例。

1.3.2治疗方法静脉溶栓药物rt-PA购自德国勃林格-英格翰公司，其用法按照每公斤体重0.9 mg计算，单人使用总量不超过90 mg，其中计得总量的10%静脉推注，余量的90%以静脉微泵缓慢注射约1 h。一般在用药过程中及用药后24 h内不主张使用抗血小板、降纤溶酶原激活物、抗凝及其他静脉溶栓的药物。对于合并糖尿病、高血压及高血脂的患者，予适当胰岛素降糖、调控血压及他汀类药物降脂等治疗。rt-PA使用后24 h予以复查颅脑CT鉴别患者有无出血，如无禁忌证可适当给予抗凝或抗血小板聚集药物。

1.3.3静脉溶栓早期疗效评价43例患者分别在入院时(即溶栓前)和溶栓后14 d均给予NIHSS评分评估神经系统功能缺损情况；把溶栓后14 d的NIHSS评分结果作为评价静脉溶栓治疗后早期疗效的指标。

1.4统计学方法应用SPSS20.0软件进行t检验。

2　结　果

单侧PCoA开放和双侧PCoA均开放的AIS患者静脉溶栓早期疗效〔(2.00±2.14)分〕明显优于双侧未开放患者〔(4.28±4.74)分，t=-2.123，P=0.041〕。患侧及双侧PCoA开放的AIS患者静脉溶栓早期疗效〔(1.69±2.10)分〕明显优于健侧开放及双侧未开放组〔(4.03±4.43)分，t=-2.350，P=0.024〕。

3　讨　论

有数据显示我国AIS住院患者发病后1个月死亡率为3.3%～5.2%〔3〕。已经有证据表明，CoW结构完整的AIS患者在接受静脉溶栓治疗后早期神经功能的改善较CoW不完整者更明显，是评估预后的独立预测因素〔4〕。国内外大量临床研究已经证实rt-PA能够有效改善脑卒中预后且可降低AIS患者的致残率〔4～7〕。

近年来，已有研究证实侧支循环的开放及好坏与脑梗死灶范围、预后评估及脑卒中复发风险呈反比〔8〕。目前国内关于侧支循环开放与否在AIS疗效及预后改善方面的临床意义理解和研究尚存在不足，并且在有效的评估方法和干预措施方面也缺乏统一的认识〔8〕。目前评价侧支情况的金标准是数字减影血管造影(DSA)，然而在无条件或不适于进行此项检查的情况下，MRA和 CTA分别用于评估CoW血管情况和软脑膜血管有一定的临床实用意义〔5〕。CTA在评价血管发育不良的结构方面存在一定的局限性，但其在评估CoW的解剖变异方面准确性却很高〔7〕。

脑血管的侧支循环可分为3级〔8〕。其中位于颅底的CoW是最重要的1级侧支结构，其主要由大脑前动脉A1段、前交通动脉、PCoA及大脑后动脉(PCA)的P1段组成。CoW是沟通左右大脑半球和前后循环血流的重要结构，因而被认为是脑内最重要的代偿途径。然而CoW在普通人群中的完整率仅为42%～52%〔9〕。PCoA平均口径为1.82 mm，李旭光等〔10〕对103例普通人群统计中，最长达34 mm，最短仅2 mm，平均12～13 mm。在CoW的各种变异类型中以PCoA变异最为常见，而PCoA是沟通前后循环血流最为重要的侧支通道，其变异影响CoW的代偿能力〔11〕。目前CoW的分型繁多，张致身等〔12〕将Willis脑底动脉环分为典型型、变异型(发育良好，能起到侧支循环作用)、发育不良型(直径在1 mm以下或缺如，起不到侧支循环作用)及混合型。

本研究提示AIS患者PCoA的开放与静脉溶栓治疗的早期预后密切相关。当脑血管闭塞时，具备侧支代偿功能的典型型或变异型PCoA，可相应通过PCoA后向前分流或前向后分流促进脑血供重建，改善脑微循环的灌注。一方面PCoA开放形成的侧支可直接增加梗死区微循环灌注并提高其对缺血的耐受，从而减轻微循环障碍；另一方面可明显增加缺血区药物的量，从而提高疗效〔6〕。有研究证实PCoA是沟通椎-基底动脉和颈内动脉的重要枢纽，在一侧PCoA发育不良或缺如的情况下，可使脑组织在颈内动脉闭塞时难以从同侧基底动脉系获得血液供应；反之，在基底动脉闭塞时，脑组织也难以从同侧颈内动脉系获得血液供应，只能由对侧代偿〔11〕。本研究结果表明AIS患者中同侧PCoA缺如或直径小于1 mm的予以静脉溶栓治疗其早期疗效更差。PCoA较其他代偿血管管径粗大，与主干血管相连，血供丰富，血流速度快血流量大，能更充分改善脑缺血区的血流灌注，最大限度地挽救缺血半暗带损伤，从而缩小脑组织缺血区的范围，缓解临床症状，改善预后〔13〕。侧支循环的开放与否及好坏是AIS患者静脉溶栓疗效及早期预后的独立预测因子〔4〕。本研究结果也证实了PCoA的开放与静脉溶栓治疗的早期预后呈正相关，是AIS患者静脉溶栓治疗预后评估的重要预测指标。

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8Donahue J，Sumer S，Wintermark M.Assessment of collateral flow in patients with cerebrovascular disorders〔J〕.J Neuroradiol，2014；41(10)：234-42.

9Okahara M，Kiyosue H，Mori H，etal.Anatomic variations of the cerebral arteries and their embryology：a pictorial review〔J〕.Eur Radiol，2002；12(10)：2548-61

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12张致身，赵敏生，林锴，等.人类延髓器官内血管构筑的研究.北京第二医学院学报，1982;(3)：185-92,269-70.

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