万古霉素-利奈唑胺序贯治疗老年关节置换假体周围MRSA感染的效果

路　坦　刘晓潭　李爱国　董玉珍　赵　斌

(新乡医学院第一附属医院骨外二科，河南　卫辉　453100)

关节置换是治疗老年各部位终末期关节疾病的手术方案，具有缓解关节疼痛、矫正关节畸形、提高生活质量等优点，目前在临床中已逐渐成熟，但仍存在一定的并发症，如关节假体周围感染等。假体周围感染是关节置换术后“灾难性”的并发症，一旦出现，往往会导致置换失败，给老年患者带来沉重的身心压力和经济负担。近年来，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)引起的骨科相关感染发生率逐渐上升，MRSA是目前假体周围感染的常见病原菌之一〔1〕，万古霉素是治疗MRSA感染的首选药物，随着利奈唑胺的问世，对万古霉素带来了挑战。本文回顾性分析万古霉素-利奈唑胺序贯治疗老年关节假体周围MRSA感染的疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析新乡医学院第一附属医院2008年1月至2014年6月收治的关节置换术后假体周围MRSA感染患者11例，男4例，女7例，年龄53～78(平均68.42)岁，主要表现为关节局部持续肿胀、疼痛，休息后不缓解，关节局部皮温增高，其中6例出现发热、食欲减退等全身症状。感染部位：膝关节表面置换术6例，髋关节置换术4例，人工半肩关节置换术1例。关节置换术后感染发生时间：术后2 w内8例，2 w至1个月2例，1个月<且<3个月1例。再次手术治疗方式：关节镜下清创+置管冲洗3例，切开彻底清创6例，一期清创、假体去除+二期假体翻修2例。关节液细菌培养结果证实为MRSA感染。患者住院时间为16～30(平均19.5)d，在住院期间和出院应用万古霉素-利奈唑胺序贯治疗。

1.2万古霉素-利奈唑胺序贯治疗患者一经确诊假体周围感染即开始静脉应用注射用盐酸万古霉素(商品名：稳可信，批号:国药准字J20050069，厂家:礼来苏州制药有限公司)治疗，600 mg，1次/12 h。并根据细菌学培养结果及时调整抗生素应用。静脉用药时间14～25(平均17.18)d；待症状明显缓解，红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)检查3次正常后，停用静脉应用抗生素，改为口服利奈唑胺片(商品名：斯沃，批号：H20130609，厂家：美国辉瑞公司)治疗，600 mg，1次/12 h，用药时间为66～110(平均77.73)d。每名患者出院后定期随访，随访时间1～2.5(平均1.75)年，随访指标血常规、CRP、ESR、局部表现及全身症状。

1.3临床治愈标准血常规显示外周白细胞及中性粒细胞正常，CRP正常，患者全身无感染症状，局部软组织良好无感染征象，关节液细菌学培养阴性结果≥3次。

2　结　果

9例(81.8%)患者达到临床治愈，治愈患者ESR、CRP、白细胞计数及中性粒细胞百分比在治疗后1，3个月较治疗前明显下降，且降至正常范围，1例因万古霉素出现严重不良反应停药，更换为其他抗生素，被认为失败病例；1例患者在治疗第3个月出现感染复发情况。本文中1例(9.1%)应用万古霉素时出现肾毒性反应，给予立即停药更改抗生素，均无耳毒性及全身皮肤过敏等并发症；2例(18.2%)出现利奈唑胺不良反应：恶心、呕吐轻度消化道症状，继续用药后未见加重，均无血小板减低症、骨髓抑制等严重并发症。

3　讨　论

研究〔2〕发现在体内关节假体表面多种细菌可以形成多糖-蛋白质生物膜，对细菌起到保护作用，因此在合理选择抗生素的同时应联合恰当的手术治疗〔3〕。随着多种耐药菌株的出现，早期、合理应用抗生素是治疗关节置换术后感染的关键。

MRSA的产生与抗生素的广泛使用有密切关系，随着第二、三代头孢菌素在临床的广泛使用，MRSA菌株感染迅速增加〔4〕。目前万古霉素被认为治疗MRSA的基石，与其他抗生素相比，万古霉素逐渐成为治疗MRSA的“金标准”〔5,6〕。万古霉素的杀菌机制为通过抑制细菌细胞壁黏肽链合成来抑制细菌细胞壁的合成；影响细菌细胞膜的通透性；抑制细菌RNA 的合成。但万古霉素临床应用仍有一定的局限性：万古霉素的不良反应，如耳、肾毒性明显，用药期间需监测血药浓度及肾功能〔7～9〕；胃肠道给药后吸收较难，影响了其在出院后患者的应用，而且其价格较高，给患者带来了较重的经济负担。因此临床上仍在寻找一种抗生素，即能抑制MRSA菌株，达到骨组织局部，而且方便患者院外继续治疗，利奈唑胺就是符合这个要求的抗生素。

利奈唑胺属于恶唑烷酮类抗生素，其作用机制通过结合细菌内50 S核糖体亚单位来抑制细菌蛋白合成，由美国食品药品管理委员会在2000年审批通过用于治疗社区获得性和医院获得性由MRSA造成的非要、皮肤和软组织感染〔10〕。有研究表明对革兰氏阳性细菌显示出很好的抑菌效果〔11〕。利奈唑胺对骨、关节及软组织有较佳的通透性，使其在骨科相关感染中起到很好的抗菌效果〔12〕。国内外将利奈唑胺应用于骨科相关感染中，治愈率达90%以上〔13,14〕。更为重要的是有研究发现利奈唑胺有100%的口服生物利用度〔15〕。口服途径避免了静脉用药相关疾病的发生、静脉炎症、花费等，缩短了患者住院时间。利奈唑胺亦存在一定的应用限制，主要集中在不良反应方面，如消化道症状、血小板减低症等。万古霉素和利奈唑胺都是抗革兰阳性菌尤其是MRSA 的一线药物，而且两者均能穿透MRSA产生的生物膜，对生物膜保护的MRSA菌产生杀伤作用〔16,17〕，分别应用均对关节假体MRSA周围感染产生优良的治疗效果。但由于万古霉素的口服应用缺陷限制了其在临床的长时间应用，并且在临床上越来越多的万古霉素敏感度降低金黄色葡萄球菌(VISA)和耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)被报道〔18〕，所以本文考虑采用万古霉素-利奈唑胺序贯治疗，在早期静脉应用万古霉素控制感染，待感染症状控制后，可以调整抗生素为口服利奈唑胺，不仅能达到两种抗生素抗MRSA感染的优点，而且使其二者的缺点互补，更加方便患者院外使用。本文中将万古霉素-利奈唑胺序贯治疗应用于老年关节假体周围MRSA感染时，治愈率达81.8%，提示在本组病例中该治疗方案取得了良好的治疗效果。

总之，本文认为万古霉素-利奈唑胺序贯治疗老年假体周围MRSA感染取得了明显效果，结合手术治疗可作为一种合理的治疗方案应用于临床中。但本研究仍有一定的局限性，如本文收纳病例数量较少，有待在今后的工作中临床数据的进一步收集和观察。

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