ERCP+EST联合LC治疗胆总管结石合并胆囊结石的手术时机选择以及疗效观察

吴博 宋国权 任路

1 牡丹江医学院 （黑龙江 牡丹江 157000）

2 牡丹江医学院附属红旗医院 （黑龙江 牡丹江 157000）

近年临床运用内镜逆行胰胆管造影（ERCP)、内镜Oddi括约肌切开取石术（EST）以及腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗胆系结石的方法正在逐步得到临床的认可，但是ERCP、EST以及LC的顺序存在较多争议，目前临床上多先行ERCP、EST[1]，但对于ERCP+EST术后何时行LC治疗尚存在争议[2,3]。本文选取2017年1月～2017年10月于本院行ERCP、EST以及LC的胆囊结石、胆总管结石患者57例，4例患者因胆总管结石较大取石失败，其余53例患者ERCP+EST术后成功取石，27例在ERCP+EST术后1d左右行LC术，26例ERCP+EST术后3d行LC术，现对其临床效果作回顾性研究，旨在探讨ERCP+EST术后行LC术的时机选择，同时对术后进行观察。

1.资料与方法

1.1 临床资料

入院患者通过相关影像学检查（超声、CT或MRCP）以及临床体征等诊断为胆囊结石并胆总管结石者纳入研究，而合并急性化脓性胆管炎、肝硬化、门静脉高压、凝血功能障碍者不被纳入该项研究；其中53例ERCP+EST成功取石，根据与LC间隔时间不同将患者分为治疗组、对照组两组，治疗组27例患者在ERCP+EST术后1d，对照组26例患者ERCP+ES术后3d行LC术，对两组患者性别、年龄、氨酸转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血清淀粉酶（AMY）、胆管结石数量、胆管直径进行t或者χ2检验，未见统计学意义，组间具有可比性，治疗组的平均年龄为（57.67±16.41）岁，男性11例，女性16例，结石数量1～8枚，最大结石直径为（7.31±1.25）mm，ALT指标为（49.93±8.40）U·L-1，AST指标为（28.18±10.80）U·L-1，AMY指标为（69.07±15.72）U·L-1；对照组中的平均年龄为（60.19±14.70）岁，男性12例，女性14例，结石数量为1～10枚，最大结石直径为（7.43±1.28）mm、ALT指标为（39.77±9.11）U·L-1，AST指标为（33.73±11.04）U·L-1，AMY指标为（73.92±16.29）U ·L-1。组间对比P＞0.05。

1.2 观察记录

ERCP+EST联合LC术后3dALT、AST、AMY以及中转开腹率、住院时间。

1.3 统计学分析

数据统计分析采用SPSS 24软件，计量资料以（±s）表示，两组间计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2.结果

3.讨论

本研究中发现在ERCP+EST术后1d行LC术，AMY、ALT、AST升高程度以及中转开腹率无显著性差异，且住院时间明显缩短。治疗组中，其ALT、AST、AMY、中转开腹率、住院时间分别为（47.37±9.41）、（32.44±12.34）、（60.59±18.34）、（26/27）、（6.93±0.78）；对照组分别为（39.50±9.09）、（30.30±10.19）、（65.04±18.46）、（26/26）、（13.27±1.22）。

在早期的临床中往往将ERCP造影作为胆管结石诊断依据，而目前ERCP/EST+LC及开腹手术前均应行影像学检查（CT、EUS或MRCP）来明确诊断[4]，通过了解胆管走形以及胆道、胆囊结石分布情况，为手术提供思路，降低手术中的胆管损伤的风险以及降低腹腔镜手术的中转开腹率[5]。该项研究中，治疗组患者在术后ALT、AST、AMY同对照组未见统计学差异（P＞0.05）；与B组患者相比，ERCP+EST联合LC中转开腹率未见统计学差异，且住院时间短，降低住院成本。

ERCP+EST术后何时施行LC一直存在有较大争议，目前医生通常选择ERCP+EST术后3d才考虑进一步治疗，但是往往因此延长患者住院时间，增加患者治疗费用[6]，胆囊结石落入胆总管中的几率也会因为长时间的等待观察治疗而增大。当术后3h血清淀粉酶值＞200 U/L且伴有胰管结石时，需高度警惕胰腺炎的发生[7]。相反的有报道称即使在高淀粉酶血症时行LC术也是可取的，并不会因此而增加LC术后胰腺炎等并发症的发生几率[8]。

在血淀粉酶升高的情况下行LC是否会给患者带来不良影响，目前还没有定论，而本次研究中发现ERCP+EST术后1d同术后3d行LC术比较中未见明显差异，故临床医生在降低急性胰腺炎风险的同时应尽早行胆囊手术，缩短患者住院时间。

参考文献

[1] 陈盛,郑江华,区应亮,等.两种微创方式治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效比较[J].中国普外基础与临床杂志,2012,19(11):1213-1217.

[2] 梁和业,乔秀丽,王晓丰,等.ERCP术后即时LC在治疗胆囊结石并胆总管结石中的应用价值[J].胃肠病学和肝病学杂志,2013,22(7):704-705.

[3] 田开亮,朱立新,谢坤,等.LC联合ERCP/LCBDE治疗胆囊结石-胆总管结石疗效Meta分析[J].中国实用外科杂志,2013,33(10):881-886.

[4] 胡冰.ERCP临床诊疗图解[M].2 版.上海:上海科学技术出版社,2010:274.

[5] 徐福,梁军,王玮宁,等.两镜联合治疗胆囊合并胆总管结石的并发症[J].中国综合临床,2015,31(11):1012-1014.

[6] 马大喜,李可为,王坚,等.LC+LCBDE 和ERCP/EST+LC 在胆囊合并胆总管结石中应用的随机对照研究[J].肝胆胰外科杂志,2016,28(6):448-453.

[7] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南(2014) [J].中国实用外科杂志,2015,35(1):4-7.

[8] 术后3h血清淀粉酶检测对ERCP术后胰腺炎的预测价值[J].肝胆胰外科杂志,2016,28(5):370-373.