基于 “动-定序贯八法”谈哮病辨证论治❋

梁庆顺，段 力，范冠杰△，符 宇

(1. 广东省中医院，广州 510120； 2. 贵阳中医学院，贵阳 550025； 3. 广州中医药大学，广州 510405)

1 “动-定序贯八法”的渊源及内涵[1-4]

范冠杰教授师从国医大师吕仁和，吕仁和与师兄祝谌予同为京城四大名医施今墨的得意门生，又拜师于名中医秦伯未，在学术渊源上延袭了秦伯未、施今墨、祝谌予及吕仁和的辨治经验与学术思想。施今墨善用“药对”，吕仁和在“药对”基础上进一步创新形成“药串”，范冠杰在长期的临床实践和科研工作中不断思考和总结，逐渐形成了自己扎实的学术风格和独特的经验认识，创立了“动-定序贯八法”的辨治思想，以“症脉-核心病机-主证-治法-药串”为诊治特点，用于指导临床辨证论治，在糖尿病及其并发症、痛风性关节炎、高脂血症等多个领域效如桴鼓。

动者变化、改变也，指对疾病病因病机、发生发展、方药的认识都应该打破固定思维，动态辨证地看待；定者，安也，与动相对、固定不变之意，即把握事物的规律性；序者，次第、秩序也；贯者，连续、贯通也。总体而言，“动定序贯”是指在中医辨证论治中，须遵循疾病的自身特有规律，动态把握疾病发生发展的特点及病因病机变化，采用科学可靠、易于掌握、与病因病机对应的治疗方法，有计划地将患者的个体治疗战术与疾病整体诊疗方案进行有机融合。

“八法”指以主证为辨证要点，以补肾、疏肝、清肺、养心、运脾五大理脏法为基本大法，再根据证候的不断演变和兼夹之症，相应实施理血(清热凉血、活血祛瘀)法、调气(导下)法和畅三焦法等为基础的八法，同时形成与八法相对固定而又动态变化的中药串进行灵活组方[5]。

2 哮病的病因病机

哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，发作时以喉中哮鸣有声、呼吸急促困难为特征，甚则喘息不能平卧，是临床肺系疾病中的常见病、多发病和难治病，反复发作并迁延难愈。世人对哮病病因病机的认识是动态的，从秦汉起源期，晋隋唐发展期，宋金元丰富期，到明清完善期，郜贺等总结哮病包括内伤致哮及病理产物致哮，内伤致哮又分为饮食不当、肺脾肾功能失调、遗传论，病理产物致哮包括痰饮蕴肺、夙根论、杂合论等[6]。这与范冠杰“动-定序贯八法”理论中“动”的思想是一致的，说明人们对哮病病因病机及发生发展规律的认识随着时代变化与经验的积累在不断丰富与深入，故治疗哮病当以连续、动态、发展的思路进行。同时提出疾病的发生发展具有一定规律性，发掘其固定的特性，有利于全面了解事物，哮病亦不例外。《症因脉治·哮病》所说：“哮病之因，痰饮留伏，结成巢臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。[7]”宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道、肺失宣降、痰气搏击所引起的发作性痰鸣气喘，病机以痰为中心，因风、寒、火、湿、瘀、饮食、情志等因素引动促发，病位在肺，与脾肾相关，被认为是哮病发生的一般规律。如清代医家李用粹《证治汇补·卷五》概括为：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。[8]”“动-定序贯八法”强调辨证应抓准核心病机，疾病的证候通常十分复杂，只有把握住核心病机，从复杂证候中抓住辨证要点，认识复杂病机之间的主次、因果关系及动态转化，找出其中决定证候表现的核心病机，确立以主证为中心的治疗方案，才能取得疗效[3]。

3 “动-定序贯八法”对哮病治疗的经验总结

3.1 哮病核心病机的把握

哮病病机以痰为中心，因风、寒、火、湿、瘀、饮食、情志等因素引动促发，肺失于宣发肃降发为此病，病位在肺，根据五行学说中五脏之间生克制化关系，脾土生肺金、肺金生肾水、肝木克脾土、心火克肺金等，可出现母病及子、子病犯母、木郁乘土、木火刑金等病理状态，故哮病与脾、肝、肾、心关系亦为密切。根据“动-定序贯八法”辨证施治，当以宣肺化痰为基本方法，辅以运脾、疏肝、补肾、养心等理脏大法，同时兼以疏风、散寒、清热、渗湿、化瘀、理气等治标之法。

3.2 哮病核心症状的把握

“有诸内者必形诸外”[9]，症状是病机的外在表现，因此要把握核心病机，首先要把握主要症状，同时关注与主症相关的兼症。哮病发作时喉中哮鸣有声、呼吸急促困难是哮病的主要症状，中医经典理论言“肺与大肠相表里、肺合皮毛”，故哮病往往伴随大便不通汗多或少汗等兼症，同时临床上遣方用药时又需时时注意因风、寒、火、湿、瘀、饮食、情志等不同诱因所带来的不同症状表现。

3.3 “动-定序贯八法“治疗哮病的特点

“动-定序贯八法“治疗哮病强调从核心病机出发，用连续、动态、发展的思路对哮病进行辨证论治，注重整体观念，同时关注患者兼症的治疗。

3.3.1 上下同治 肺为华盖与大肠相表里，肺气不畅，大肠传导糟粕之功受阻，腑气不通加重肺失宣降，故有肠病治肺、肺病治肠及肺肠同治[10]之说，宣肺以疏和肠胃，通腑以泻肺肃气，故方中常根据患者大便难解等情况加入大黄、火麻仁等泻下通腑之药。

3.3.2 表里同治 “有诸内必形于外”[9]“肺合皮毛”，皮毛赖肺的精气滋养和温煦，皮毛的散气与汗孔的开合也与肺之宣发功能密切相关。肺失宣发故排汗功能异常，病人或少汗，或汗多、虚汗，故范冠杰常嘱哮喘缓解期患者适当运动微冒汗，通过运动生发阳气，带动全身气血的运行，以调节汗孔开合进而调节肺之宣发。同时皮毛具有护卫机体抵御外邪的功能，腠理稀疏、外邪入侵易引动伏痰，故治肺当同治皮毛，形盛则内强。

3.3.3 五脏同治 五脏的相互联系决定了其病理状态下的相互影响，分为相生关系传变和相克关系传变。在五脏相生关系传变中，有“母病及子，子病犯母”之说。在哮病之中，肺与脾的相互影响最为常见。李中梓《医宗必读·痰饮》提到“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”[11]。脾属土，肺属金，土与金为母子关系。哮病因伏痰阻于气道诱因促发，肺失宣发所致，病位在肺与脾相关，依据五行相生相克理论，有助于确定相应的治则治法，故“动-定序贯八法”提出治疗哮病除宣肺化痰之外，同时应关注母脏。《难经·六十九难》中言“虚则补其母，实则泻其子”[12]，“补母”指通过补益母脏来治疗母子两脏皆虚或子脏虚弱之证；“泻子”指攻泻子脏以治疗母子两脏皆实或者母脏邪实之证，故治疗哮病见乏力、纳差、舌质淡、舌边有齿痕、苔厚腻者，可知其子病及母，或饮食失节，导致哮病加重等母病及子之象，应当用培土生金法[13]补脾气、益肺气、实脾土、燥脾湿，以减少浊痰产生，母强则子盛。同时在五脏相克关系传变中，哮病也容易出现木郁乘土、木火刑金等相乘、相侮的病理现象，所以在临床上若见患者出现脾气急躁或性情压抑、焦虑、胸胁胀痛等情志不畅的症状且脉弦时，投以疏肝泻火法往往可事半功倍，促进疾病的治愈。

4 典型病案

患者陈某，女，60岁，2017年2月7日因气促、呼吸困难10年余加重1月余于范冠杰门诊初诊。哮喘病史10年余，有糖尿病、脑梗死恢复期、高血压病病史，长期口服解痉平喘药及激素吸入控制哮喘，效果不佳，气促、呼吸困难症状反复发作，近1月余加重。症见气促，呼吸困难，呼气相明显，喉间痰鸣，咳少喘多，大便干结难解，2～3 d一行，膝盖疼痛，纳眠可，小便调。舌暗红，苔白厚腻，脉弦滑。中医诊断哮病(痰浊闭肺，湿瘀内阻)。辨证属肺气闭塞、津液不布则聚而生痰，肺气不畅、气机不利则哮喘不止，治宜通调气道、行气利水，故范冠杰以“宣肺化痰，活血渗湿”为基本大法，随证变化。处方：麻黄5 g，桂枝10 g，金银花15 g，连翘15 g，葶苈子10 g，桔梗15 g，薏苡仁15 g，白术30 g，火麻仁30 g，红花5 g，茵陈15 g，甘草5 g，大枣3枚，生姜10 g，水煎服每日1剂，3000 ml水煎取药液2000 ml频服。辅以清淡饮食，缓解期适当运动，微冒汗为宜。二诊：服药7剂气促、咳嗽减轻，呼吸困难改善，大便难解同前，舌暗红，苔白腻，脉弦滑。给予原方加地黄30 g、大黄10 g(后下)、芦根15 g以生津通腑。三诊：服药28剂大便通畅，气促、咳嗽、呼吸困难基本缓解，续服上方加桃仁10 g活血润肠，以巩固疗效。2017年3月14日嘱患者停解痉平喘口服药。四诊：服药7剂自诉哮喘明显改善，但眠欠安难入睡，至此主要矛盾已经基本解决，给予上方去火麻仁、芦根，加五指毛桃30 g、茵陈30 g。此后患者继续服药，随访至今哮病未再发作。

按语：患者因宿痰伏肺，饮食不节，复感外邪诱发哮病，主要表现出痰湿肺闭之象，结合其糖尿病、脑梗死恢复期、高血压病病史，此次气促、呼吸困难加重1月余，属久病入络之象，结合舌苔脉提示有血瘀存在，故范冠杰首次辨证属痰浊闭肺、湿瘀内阻。遣方用药上，麻黄宣肺平喘，桂枝解肌止咳，麻黄倍于桂枝，平喘为主、止咳为辅，麻黄、桔梗、葶苈子相伍，一宣一肃一泻，恰合肺性，调达肺气。大黄泻下，地黄、火麻仁润肠，芦根生津，四药同用推波行舟，增水助澜，浩浩荡荡，使肠中积屎一去不返，同时金银花配连翘清轻升浮，并走于上，宣太阴肺经之气，通阳明大肠之腑，以助前述诸药之力，从而使肺气得复，哮喘得止。上述药物共用，即《内经》所谓“肺与大肠相表里”，体现出上下同治的道理。然薏苡仁、白术、茵陈、五指毛桃可补气健脾、祛湿化浊、涤痰除垢，以示培土生金之法。嘱患者适当运动、微冒汗，通过汗孔开合调节肺之宣发功能，体现表里同治之法。在上述药物基础上加用桃仁、红花活血化瘀，嘱患者自备大枣、生姜固本培元故成此方，共奏宣肺化痰、补气健脾、祛湿涤浊、活血化瘀之效，恰中病机，体现出范冠杰“动-定序贯八法”中动态把握核心病机，用连续、动态、发展的思路诊治神魂所在。

5 总结

“动-定序贯八法”基于中医经典理论，延续先贤思想精髓，同时又不拘泥于古法，强调对疾病发生、发展、变化规律及核心病机的动态把握，以“症脉-核心病机-主证-治法-药串”为诊治特点，注重整体观念，运用上下同治、表里同治及五脏同治对哮病进行辨证论治，使哮病的诊治更加整体化、简单化、系统化。希望通过本文的阐述，能使同道对哮病的治疗产生新的思考，进一步丰富哮病药串，同时抛砖引玉延伸到其他疾病领域辨证施治，在临床中实践，在实践中升华，不断创新，优化思维。