四逆散是少阳少阴两枢之剂

周世雄，雒晓东

>(1. 广州中医药大学，广州 510405； 2. 广东医科大学，广东 东莞 523808； 3. 广东省中医院芳村分院，广州 510400)

四逆散出自《伤寒论》原文第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散证的病机，从古至今不同的医家众说纷纭，有的认为是少阴病，有的认为是厥阴病，有的认为是少阳病。雒晓东老师是国家优秀中医临床人才，主任医师，博士研究生导师，脑病科主任，从事中医脑病研究30余年。雒晓东认为四逆散既能枢少阳又能枢少阴，是少阳、少阴两枢之剂。

1 少阳、少阴两枢及其关系

由于《伤寒论》的六经，不同的医家有不同的认识。就《伤寒论》气化学说而言，六经中的每一经都是脏腑、经络及其气化功能的统一体，六经之间靠经气相互联系。经气走行于脏腑经络以及三焦之间，起滋养濡润的作用。经气在不同的部位有不同的形态和名称，《灵枢·决气》将经气分为气、血、精、津、液等。

1.1 少阳枢

少阳是由三焦、胆、手少阳三焦经、足少阳胆经以及其气化功能构成。少阳能枢转表里内外的经气，所以也称之为少阳枢。少阳枢机最重要的是三焦，通过三焦这个气液水火的通道来枢转经气，外可将经气枢转至肤表以助太阳之开，内可助阳明之阖潜降收蓄经气。雒晓东认为三焦就是人体的组织间隙，少阳就是通过三焦这个组织间隙枢转经气和完成气化功能。

1.2 少阴枢

少阴是由心、肾、手少阴心经、足少阴肾经以及其气化功能构成。少阴枢机主要是靠心主血脉的功能来枢转。血脉和十二经脉中经气的运行都是靠手少阴心的推动。通过少阴枢机枢转血脉的功能，起到运转经气的作用，外可助太阴水谷精微之气及津液的开发，内可助厥阴阴血之阖，这是少阴枢的主要生理功能。

1.3 少阳枢和少阴枢的关系

少阳枢和少阴枢的联系非常紧密。少阴所主十二经脉中的经气，通过气街进入三焦组织间隙。《灵枢·卫气》说：“胸气有街，腹气有街，头气有街，胫气有街。”气街就是经络中的经气向三焦组织间隙布散之处。而三焦中的经气可以通过手指末端的井荥输经合汇流回经脉之中。张志聪在《黄帝内经灵枢集注·卫气》里说：“脉内之血气，从气街而出于脉外；脉外之气血，从井荥而溜于脉中。”通过在气街和井荥输经合的外出和内入，少阳枢机和少阴枢机中的经气运转就形成了一个环路。这个环路有重要的生理病理意义，即少阴血脉运行不畅的时候，少阳三焦经气的运行会受到影响；少阳三焦经气枢转不畅的时候，少阴血脉的循行也不流畅，二者会相互影响。所以，少阳病的时候三焦经气运行不畅，就很容易引起少阴血脉的循行不畅，这就需要少阳和少阴两个枢机并治。

2 少阳、少阴枢机不利与四逆散证的证治特点

2.1 少阳枢机不利的病机特点

少阳枢机或因情志不畅或因感受外邪，导致少阳三焦枢转不利就会形成少阳病。如小柴胡汤的柴胡四证，往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，但见一证便是少阳病。其中，往来寒热是正邪交争互有胜负所形成，胸胁苦满反映三焦气机不畅，默默不欲饮食则是少阳枢机不利导致足厥阴肝的疏泄不及、肝气郁结、情怀不畅；心烦喜呕则是少阳枢机不利、郁火犯胃犯心的表现。由于少阳处于太阳和阳明的表里内外之间，根据少阳三焦枢机不利的位置不同、程度不同，表现的症状也不同，所用方药也有差异，一般是用小柴胡汤。但如果少阳枢机不利导致的症状是以足厥阴肝的疏泄不畅为主，就应该用四逆散。

2.2 少阴枢机不利的病机特点

对于三阴病来说重点在于虚证。少阴病的重点在于心阳命火的虚衰，而血脉经气的开阖枢就居于次要地位，所以《伤寒论》少阴病主要论及的是心阳命火虚衰的问题。《灵枢·根结》谈到了少阴“枢折则脉有所结而不通”，是说少阴枢机不利，就会血脉不通而发生血瘀，治疗的话就需要活血化瘀，活血化瘀就是枢少阴。枢少阴的活血化瘀法在临床的应用颇为广泛，能解决很多问题。

2.3 四逆散的证治特点

四逆散以柴胡枢转少阳三焦的经气，芍药活血化瘀以助少阴枢机的运转。虽然方中每味药都是等份的，但是气为血之帅，气可以推动血液运行，因此柴胡为君药。四逆散证是以枢少阳为主，枢少阴为辅，推动了少阳之气的枢转，则少阴血脉更容易顺畅。枳实是气分药，可以阖阳明，通过行气散结降胃，有助于少阳枢机的运转，甘草则调和诸药。少阳枢和少阴枢的经气运转顺畅，则厥逆等证自除。

四逆散可治疗部分厥逆之证，但不能直接判定四逆散证为厥阴病。虽然《伤寒论》337条指出：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。”但厥逆并非厥阴病所独有，阳明病有热厥，少阳病也可能出现厥逆。如《伤寒论》148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也……可与小柴胡汤。”本条的“手足(厥)冷”是邪在“半在里半在外”的少阳病，少阳枢机不利，气血不能达于四末所致，治疗用到了小柴胡汤，若是厥阴病则不可能用小柴胡汤。一般来说，四逆散证的厥逆较小柴胡汤证突出，所以少阳病的时候，若是厥逆突出运用四逆散当然更好。

由于少阳经气枢转不利，除了出现四肢厥逆的症状，还可能有其他的表现。如经气枢转不利导致寒饮停肺，就需要在四逆散中加五味子、干姜化饮邪；三焦水道不通，膀胱气化失司而小便不利，则加茯苓淡渗利水；少阳本火，少阳三焦枢机不利相火内郁，下攻大肠则出现泄利下重，四逆散宣通气郁，另加薤白泄气滞；饮邪迫心则加桂枝温通心阳；腹中痛寒凝于里者则加附子温中止痛。

3 四逆散中的争议药物芍药

四逆散中所用的芍药，现今大多数医家都是用白芍。但经过祝之友考证，认为《伤寒论》方所用的芍药当为赤芍[1]。姜廷良主编的《桂枝汤现代研究与应用》也确认《伤寒论》中所用芍药为赤芍[2]。《神农本草经》所述芍药的功效亦为赤芍。宋代以前所谓的白芍、赤芍，是根据芍药花的颜色进行的分类。关于芍药，清·莫枚士在《经方例释》中有非常精辟的论述：“许叔微《伤寒九十论》云：张仲景桂枝加减法，十有九证，但云芍药。《圣惠》皆称赤芍药，《尚药》皆曰云：白芍药，然赤者利，白者补。《本经》称：芍药，主邪气腹痛，利小便，通顺血脉，利膀胱、大小肠。时行寒热，则全是赤芍药也。”赤芍不需要炮制，白芍需要炮制。张仲景方中每一味药材的炮制都有详细的记载，或炙，或熬，或擘，或去皮，或去皮尖，或酒洗等，若张仲景用的是白芍这种炮制品，应该也会记录清楚。雒晓东在用张仲景方的时候，绝大多数情况下使用赤芍，取得了很好的疗效，因此四逆散就是用赤芍来枢转少阴血脉的。

4 四逆散证治特点的拓展和延伸

四逆散是少阳、少阴两枢之剂。后世以此为祖方，发展出了一系列的方剂，如逍遥散、柴胡疏肝散等，这些方剂大多用来疏肝解郁，调畅情志。但应明确，四逆散以及后世发展的这些方剂，都是通过枢转少阳三焦和少阴血脉的经气来疏肝解郁的。类似的方剂还有朱丹溪的越鞠丸，其中有香附、川芎、栀子、苍术、六神曲，香附是君药可以枢少阳，川芎枢少阴，可以治疗气血痰湿火食六郁。

另一方剂血府逐瘀汤本身就含有四逆散，方中王清任明确用的是赤芍。血府逐瘀汤中的四逆散、牛膝和桔梗，主要通过枢转少阳、调畅气机解决血脉瘀阻的问题。加入桃红四物汤则加强了枢转少阴、活血化瘀的力量，并具有养血的作用。经过王清任的加减，在枢转少阳的基础上，进一步增强了枢转少阴的作用，使之成为活血化瘀的名方，用于治疗诸多血瘀病证。血府逐瘀汤与四逆散相比，更擅长活血化瘀，但两个方的基本原则是一样的，都是少阳、少阴两枢之剂。

运用《伤寒论》气化学说理论认识四逆散，认为四逆散是少阳、少阴两枢之剂。通过柴胡宣透气机，使得少阳三焦的经气枢转正常；通过活血化瘀的芍药，使得少阴枢机血脉的枢转正常，机体气机郁滞的状况得到解决。由于少阳和少阴经气外出和内入的关联性，使得两个枢机发生病理变化时容易相互影响，这时的用药就要少阳、少阴并治，才能取得更好的疗效。