精神科护士遭受工作场所暴力体验的现象学研究

侯明如，王晓娥，蒋菊芳，裴建琴

（无锡市精神卫生中心，江苏无锡 214151）

根据WHO的定义，工作场所暴力指工作人员在其工作场所受到辱骂、威胁或攻击，并对安全、幸福和健康造成实际或潜在的威胁。工作场所暴力可分为身体暴力和心理暴力两大类，医院内工作场所暴力多来源于患者［1］。有调查研究发现，精神科和急诊科是遭受工作场所暴力最多的科室，且在被精神病患者袭击的工作人员中，护士所占的比例远远高于医师［2-3］。精神科工作场所暴力严重危害护士的职业安全，引起了世界各国的重视，也成为近几年研究热点之一。国内相关研究的焦点多集中于暴力发生率、暴力类型、影响因素以及相关危害等方面，而关于精神科护士遭受工作场所暴力的心理体验及应对措施的质性研究甚少。本文以精神科护士为研究对象，阐述其遭受暴力的内心体验及其应对状况。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样法，于2016年4—5月，选取某三级甲等精神专科医院普通精神科护士进行访谈，纳入标准：①在工作场所内遭受精神病患者暴力攻击的注册护士；②遭受的暴力形式均为身体暴力［4］，主要包括打、踢、拍、抓、推、咬、扎、掐、砍、扯头发、吐口水、杀害等身体攻击行为以及躯体性骚扰和强奸（含未遂）；③自愿受访者。排除标准：实习护生、进修护士及课题组护士。样本量以访谈信息重复出现，且资料分析不再呈现新主题为标准，共访谈护士15名，具体一般资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 以质性研究中的现象学方法［5］为指导，采用面对面、深度访谈的方式获取资料。访谈场所选择在安静、私密、不受干扰的独立房间，时间充足。访谈前先向访谈对象详细说明本研究的内容、目的、方法以及访谈和现场笔录的必要性，承诺用代码取代姓名，并签署知情同意书。访谈内容是有重点的开放性问题：①回忆近2年来，您在工作中遭受患者较为严重或印象深刻的一次暴力攻击的经过。②在遭受这次暴力攻击过程中和之后分别有什么样的心理感受？这种心理感受大概持续了多长时间？③这次暴力攻击对您的生活、学习、工作有没有什么影响？④针对这次暴力事件引起的内心体验，您采取了哪些应对方式？⑤当时您获得了哪些支持或帮助？最希望获得哪些支持和帮助呢？⑥针对精神科护士遭受工作场所暴力，您对医院管理机制满意吗？对医院各管理部门的工作有何建议？访谈中不加任何引导和暗示，研究者边听边注意观察研究对象的一举一动和语速、语调及细微的表情变化，及时记录，并对其感受或观点及时澄清、确认，不断循环提问直至获得的资料达到饱和，并作同步录音，每例访谈20～30 min。

1.2.2 资料分析方法 运用 Giorgi分析程序［5］分析：①仔细阅读所有资料；②析取有重要意义的陈述；③对反复出现的观点进行编码；④将编码后的观点汇集；⑤写出详细、无遗漏的描述；⑥辨别出相似的观点；⑦返回参与者处求证、确认。通过对资料的细致分析、推理，探索精神科护士遭受暴力攻击后真实体验及应对方式。

2 结果

2.1 主题1：遭受工作场所暴力的心理体验

2.1.1 恐惧与愤怒 从访谈结果看，有11名护士存在恐惧心理，6名护士存在愤怒心理。愤怒是短暂的，而恐惧则是贯穿于整个事件过程中，持续时间为2 h～3个月不等。个案2：“当时我心里特别害怕，那时刚怀孕5个月。后来只要上班，我就不会接近那个病人，这种惧怕的心理持续了很久，差不多有3个月，直到我去生孩子的时候。”个案4：“当时病人手里拿着带有钉子的木板，不停朝着我们挥舞，不让我们靠近。等事后再想想还是心有余悸的。”个案6：“当时真的很生气，我的脚已经抬起来了，还是硬生生地放了下来。”个案10：“当时也很愤怒，以我的脾气、性格，肯定要打人的，但是没有，想想她是一个精神病人，她也不是故意的（唉声叹气）。”个案11：“当时很恼火的另一原因，家属拒绝付医药费，还声称病人在发病期间而且是住院的，发生了攻击行为也在所难免（语速快、音调高）。”

表1 研究对象一般资料

2.1.2 无助与失望 有研究显示［6］，精神科护士在护理患者过程中常感受到一种无助感和失落感。本研究显示，有7名护士遭受工作场所暴力时，无助和失望感会凸显，而这种体验不单单是暴力事件和施暴者本身引起的，更多的是对不健全的暴力管理支持系统的直接表达。个案4：“当时有两名保安赶到了现场，看到这种情况都不敢上，还是我和护理员采用声东击西的方法从两边包夹，最后一起将病人制服。”个案8：“在晨会交接班的时候，我将事情的经过向医生汇报了，但是医生表现得很冷漠，主治医生并没有叫我去打疫苗，而是叫我不要去追究一个精神病人的责任。”个案13：“事后跟后勤总务处联系换工作服的时候，坚决不给换，只肯给缝补。”个案15：“当我把事情的经过汇报护士长时，她没有问我有没有受伤，也没有上报护理部，就这样不了了之。”

2.1.3 焦虑与抑郁 在访谈中，有6名护士在遭受工作场所暴力后产生焦虑或抑郁状态。个案3：“想想整个事情的经过，真的是心有余悸；这件事也让我对今后的工作产生了莫名担忧，我反复在思考今后该如何面对精神病患者，担心今后会不会再发生类似的事情，甚至是更恐怖的事情，这种担忧将近持续了1个月。”个案8：“我当时特别担心，生怕新病人患有乙肝或其他血液传播性疾病，在等待病人两对半检测结果的过程中，真的是度日如年，都不敢跟家人一起吃饭，也不敢和小孩一起睡觉，一直到化验结果出来后，心里的石头才放下来。”个案9：“这件事对我的影响特别大，也持续了很长时间，安静的时候头脑里总会想起当时的场景，睡眠浅，有时还做噩梦，胃口也比之前差了不少；工作也不在状态，心里比较压抑，提不起精神。”个案10：“当时就感觉特别委屈，回到家里就痛哭了一场；原本是结婚办喜酒和出国度蜜月的，被这件事（搞得）郁闷的一点心情都没有了，就简简单单在乡下办酒了，在家休养了一个星期；那时一直怀疑自己工作能力问题，真想不干了，一个人在家的时候还感到孤立无助。”

2.1.4 自责与愧疚 从访谈结果可见，工作场所暴力是由多因素综合作用引起的，主要包括病因因素和诱发因素。个案6：“事后，我一直在反省自己，这件事的发生不光有病人因素，肯定与我也有关系，怪我太大意了，太自以为是。”个案7：“这次暴力攻击对我的生活影响最大，当时头痛持续了好几天，心情也很糟糕，不想上班也不想回家，回到家里就把自己关在房间里，家里人问我时，我不耐烦地朝他们发了一通火，跟家里人关系也搞得很僵，现在想想觉得挺愧疚的。”个案9：“如果当时我明确交待了病人存在暴力先兆，如果当时我叫的是男医生，如果我先采取约束……可能事情就不会那么严重了（表情凝重、唉声叹气）。”个案14：“这次暴力攻击对我的工作影响最大，因为我是病房的带教老师，负责2名护士的规范化培训和江南大学见习生的临床教学工作，突然发生了这件事情，护士长不得不重新调整排班和安排带教老师了，原有的教学任务都要找同事代替，心里还是有点愧疚的。”个案15：“这事其实也怪我，一开始他也就是在辱骂我，而我没有控制住自己的情绪，指着他并朝他吼了几声，也骂了他。”

2.1.5 困惑与迷茫 在访谈中，有1／3精神科护士在面对患者暴力攻击时表现出不理解，而部分护士对职业的未来滋生了迷茫心理。个案3：“再回忆起这件事时，有点情绪崩溃，之前能正常交流的一个人，怎么一下子变成这样，想不通，有时候想想生死就在一瞬间。”个案5：“（迟疑）对我来说，我没有考虑那么多。我估计这样严重的事情是偶然性的，不会经常发生的。”个案12：“这次暴力攻击对我的学习影响最大，那时正好是研究生国家统考的前几天，因为这个事情，一是担心自己会被感染传染病，另一个无法全身心地投入复习中，结果有一门没有考过，当时就觉得前途很迷茫。”个案15：“这件事给我没有什么收获，被精神病人攻击也不是一次两次了，早已习惯了（表情茫然）。”

2.2 主题2：对工作场所暴力的应对

2.2.1 消极应对方式 在访谈中，有5名护士在遭受暴力攻击后采取了不同的消极应对方式。个案1：“当时正好下夜班，我在家里休息了2天，就在家里上上网。”个案2：“只要上班，我会尽量避免接触他（患者）。”个案9：“当时一直沉浸在这件事情中，不敢跟家里人讲，也没有找好朋友倾诉，更不敢面对同事。”个案10：“回到家就痛哭了一场，后来正好休婚假，就在家里待了一个星期。”个案13：“下了班回到家，直接朝我爱人发脾气。”

2.2.2 积极应对方式 在访谈中，有10名护士认为工作场所暴力是精神科工作的一部分，难以避免，但可以预防，需要不断总结临床经验、不断学习暴力的预防与干预措施。个案3：“在今后工作中，需要进一步学习预防暴力的相关技能，尽量早期发现、早期干预。”个案4：“今后再遇到这种情况，我会保持警惕，使用一些沟通技巧和护理方法。”个案6：“我平时的生活方式就有利于缓解内心的压力，一是喜欢养宠物，二是喜欢听音乐，三是喜欢看电影；另外还会找好朋友发发牢骚。”个案11：“首先是自我调节，其次就是与朋友聚会，一起去爬山。”个案15：“虽然我心里很愤怒，但我还是克制住了情绪，想想他们也挺可怜的。”

2.2.3 低价值感与离职意向 在访谈过程中，工作场所暴力所造成的一系列后遗效应中，包含职业价值感低下或离职意愿，这与Moylan［7］的研究结果一致。个案3：“当时就想为什么会来这里工作，想换个轻松点的环境。若换着是医生被打，医院处理的态度截然不同，感觉护士被打是理所当然的，不值得一提，而医生被打，似乎大家都很关注。”个案10：“虽然我是一名护士，但我也是一个公民，我的人身安全及尊严应该得到最起码的保护，而不应该被踢一脚或被打了等等，却没有一个明确的说法。不光光是医院，整个社会对护士的态度也是褒贬不一。”个案11：“当时就后悔干这个工作了，莫名其妙地发生这种事情，而且我那时吃药就吃了1个月左右，医院并没有算我工伤。”

2.2.4 支持系统需求迫切 从访谈结果来看，所有访谈对象对医院暴力管理机制或支持干预系统不满意，并渴望获得医院各管理层甚至社会各界的关注与支持。个案4：“针对新护士，医院层面应该多指导、多支持、多鼓励，并且开展多种形式的精神科暴力应急处理预案，医院有监控或报警装置还远远不够，还要加强病房与其他部门合作以及医护合作。”个案8：“医院在新病人入院后的常规检查并不全面，且等待结果的时间较长；医院感染管理科没有制定咬伤这类突发事件优先处理程序。”个案9：“首先，医院必须有暴力事件的上报流程，领导可以下病房慰问受害者；其次，医院可以拍摄暴力相关视频以作积极宣传；另外，医院还要建立心理咨询平台。”

3 讨论

3.1 关注负性情感，注重心理调适，给予多元支持

3.1.1 精神科护士的负性情感有待关注 所受访的15名精神科护士均产生了不同程度的负性情感，这种负性情感极容易造成护士工作效率降低、工作满意度下降、职业价值受挫，甚至导致离职意愿增强等。这与国内多项研究［8-10］结果相似。由于护理对象的特殊性、封闭式工作环境等原因，精神科护士在日常工作中承担着较大的心理压力，一旦遭受工作场所暴力这一应激源，护士的心理压力则会在短时间内加剧，从而强化了各种负性情感，长时间、剧烈的负性情感体验将会严重影响护士的身心健康。从访谈结果看，被访谈的护士一致认为遭受暴力攻击后的心理伤害远远大于身体伤害，绝大部分护士认为需要在第一时间获得心理上的援助或支持，尤其是来自护理主管部门的援助和患方的理解。

3.1.2 改善负性情感的建议 从个人层面，护士需要客观对待工作场所的暴力和提升心理调适的能力；从医院层面，重点持续关注精神科护士的心理健康，给予多元化支持。有研究［7］提示，来自管理者、家人、同事、朋友和专业人员的情感支持、心理干预和医疗救治均有助于受害护士的身心恢复。具体策略包括：①客观对待工作场所暴力，改变自我认知。首先要摒弃“将工作场所暴力视为精神科工作的必然经历”的错误观念，尝试持有“将工作场所暴力视为一种突发的、偶然的应激事件”的理性思维。在应对暴力时，护理人员要意识到自己并非孤立无援、脆弱失常的人，在尊重和同理的同时，表达坚定、不容忍的态度。其次，护理人员需改变“只要存在暴力高风险的患者必然会发生暴力行为”的错误认知，正确认识精神病患者的暴力行为是由精神症状、服务态度和沟通、环境、治疗效果和副作用等多因素相互叠加的效应，正确认识精神病患者暴力行为是可以预测和防范的，护理人员需加强精神症状学和各病种临床表现的继续学习和不断总结，从而掌握暴力先兆表现和危险因素的识别，并通过访谈和调查，综合分析暴力行为发生过程中各个因素、各个环节的影响，理清思路，从而提高对暴力行为的认知水平。另外，护理人员在感知生理和心理的应激反应的同时，要不断进行反思，客观、理性地分析自身职业素养和业务能力的不足，积极调整心态，重视应激后的心理调适。②加强心理调适能力。护理人员持续面对精神科护理工作高强度、高危险、高压力的现状时，极容易产生生理和心理的疲溃感。这就要求护理人员要不断地增强心理调适的能力，除了对精神科护理工作保持正确理性的认识外，要正确评估面对工作任务的应付能力，不可估计过高，也不可盲目的不自信，并且结合工作实践逐步提高自我评估能力；面对长期的精神刺激时，首先要掌握自我心理活动强度和耐受力，学会控制情绪，可选择放松减压技巧，如体育锻炼、音乐和影视欣赏、登山等；当出现心理危机时，和亲人、朋友、同事讲述你的感受和困扰，建立联系，彼此支持。可选择的情绪处理策略包括：紧张消除、积极转移和情感宣泄等。另外，个体在心理调适过程中，负性体验持续存在或加剧时，则应向专业人员求助。③团队干预，给予多元化支持。医院管理层可设立职工压力管理中心，免费为职工提供压力检测和管理平台，定期开展心理教育课程和拓展训练，开通24 h心理援助热线等。可设立暴力管理委员会，下设调查小组和行动小组，在暴力发生的第一时间内开展集体晤谈，让相关人员描述各自的感受，一起分享经历；在晤谈结束后，干预团队要组织队员进行团队督导，以避免替代性创伤。畅通心理援助通道和信息交流平台，由支部书记牵头，成立关爱小组，了解护理人员的生理和心理需求，给予物质和精神奖励，并持续给予心理辅导，必要时进行岗位调动，充分调动护理人员的支持系统，持续关注应激后的心理障碍发生情况；给予伤残补助措施，随时公布暴力事件处理进展和相关事宜，并动员患方主动配合调查和向受害人承担相应责任；对正向积极的暴力应对方式以及有效规避恶性暴力事件，通过报纸和媒体渠道进行宣传，以获得社会广泛认可和舆论支持。

3.2 鼓励护士正向应对，完善支持系统，提高职业保障

3.2.1 工作场所暴力应对系统有待完善 从所访谈15名护士的学历水平、职称和工作年限等信息来看，由于个人的职业素养、知识水平、工作经验和社会阅历等不同，遭受暴力攻击所产生的后遗效应持续时间也不一。一方面，这跟应激源的强度、作用时间有关；另一方面，主要与个体在应激源作用下所产生的应激反应及采取的应对方式密切相关。但值得注意的是，绝大多数护理人员在强烈的负性情绪的映射下会出现消极的应对方式，这种应对方式对工作、生活会造成负面的影响。从访谈结果可以看出精神专科医院在应对工作场所暴力的支持系统还不健全。因此，需要鼓励护理人员采取积极正确的应对方式，完善医院的支持系统。有研究［11］提出，国家、社会、医院或科室应制订相应的防暴应急程序和暴力管理指南，完善精神科员工职业保护政策法规，保障受害护士权益。我国香港、台湾地区各医院也有相关的规范化程序和管理指南，而大陆地区尚没有出台符合国情的标准程序和指南。

3.2.2 完善应对支持系统的建议 ①鼓励并帮助护理人员采取积极、正向的应对方式。首先，根据暴力产生的应激反应，有针对性地采取积极的应对方式。护理人员需要主动迎接，不可坐以待毙，采取积极的问题处理策略。如暴力事件后所产生的无助、失望、困惑和迷茫，护理人员首先要肯定自我的价值，护理管理者和医师共同对护士给予肯定和支持，帮助其找出导致问题的原因，共同完成工作改进；在应对恐惧和愤怒时，护士可以暂时选择主动回避措施，当心理状态稳定后再主动迎接问题，寻求信息，主动采取应激监督。②完善基础信息系统，包括重型精神障碍的信息上报和管理系统，工作场所监控监测设备与预警报警系统，突发暴力事件报告和处理程序，以及宣传、报道等，以支持精神科工作人员及时、准确掌握危险人群，并获得社会的认可与支持。③完善技术系统。规范化的工作场所暴力培训、预防、应对和处理程序是降低精神科护士受害风险的重要保证［4］。因此，制订符合各级医院的程序和指南，是医院管理者今后需积极关注和努力的方向，医院需成立暴力技术指导委员会，定期组织暴力相关的教育培训，包括暴力先兆的识别、暴力的风险评估与干预、暴力攻击的处理技巧（如沟通、缓和激化、脱身与控制）等，以进一步提高护理人员应对工作场所暴力的能力。另外，医院层面需建立专业的防暴团队，主要由院办、医务处、护理部、社会防治科、保卫科、后勤等部门组成，重点在应对严重暴力事件时，从快速反应、人员调配、现场调解、协同控制、后续保障等各个环节，各级各类人员各司其职，确保临床一线工作人员的安全。在节假日和中夜班时段，由于工作人员少，暴力防护力量相对薄弱，可由总值班承担防暴团队的组织协调工作，充分利用有限的人力资源，积极应对和控制，以降低暴力的危害程度。④完善社会保障系统，医院的绩效分配倾向于临床一线，特别要提高中夜班护士的待遇，并按照规定给予特殊岗位津贴与制订严重暴力事件的保险保障措施。另外，值得注意的是，医疗费用问题也是造成我国精神科工作场所暴力的重要原因之一，此类人群急需国家和社会的帮助，如建立更加完善的医疗保障体系和有效分配利用社会公益基金等。

4 小结

此次研究着眼于精神科护士遭受患者暴力攻击时的体验和应对方式，发现精神科护士在遭受工作场所暴力时会出现复杂、强烈的心理反应，对其身心健康产生了不同程度的影响；但相关建议尚缺乏一定的系统性和全面性，有些应对措施的实用性也有待进一步验证。总之，精神科医护人员工作场所暴力的预防与管理需要多部门、多学科的相互协作、共同努力，各级管理者既要积极落实相应政策，也要加强对精神科护士的人文关怀。值得注意的是，《中华人民共和国精神卫生法》也提示精神科护士要学会用法律保护自身合法权益。

［1］Bilgin H.An evaluation of nurses’interpersonal styles and their experiences of violence［J］.Issues Ment Health Nurs，2009，30（4）：252-259.

［2］Fujita S，Ito S，Seto K，etal.Risk factors ofworkplace violence at hospitals in Japan［J］.JHosp Med，2012，7（2）：79-84.

［3］Amoo G，Fatoye FO.Aggressive behavior and mental illness：a study of in－patients at Aro Neuropsychiatric Hospital，Abeokuta［J］.Niger JClin Pract，2010，13（3）：351-355.

［4］陈凤姣，李继平.精神科护士遭受工作场所暴力的研究进展［J］.中华护理杂志，2013，48（12）：1138-1141.

［5］胡雁.质性研究［J］.护士进修杂志，2006，21（9）：773-775.

［6］武平平，程艮.精神科护士工作体验的质性研究［J］.中国护理管理，2014，14（9）：915-918.

［7］Moylan LB，Cullinan M.Frequency ofassaultand severity of injury of psychiatric nurses in relation to the nurses’decision to restrain［J］.JPsychiatr Ment Health Nurs，2011，18（6）：526-534.

［8］姜小鹰，高骥，张旋.工作场所暴力与护士长工作倦怠的相关分析［J］.中国护理管理，2008，8（3）：18-20.

［9］潘菲，孙宏玉，官锐园，等.急诊护士遭受工作场所暴力后对工作倦怠的影响［J］.中华护理教育，2010，7（1）：24-27.

［10］丘宇茹，王吉文，吴惠文.急诊护士遭受工作场所暴力后心身健康状况调查分析［J］.中国护理管理，2012，12（3）：60-62.

［11］Peek-Asa C，Casteel C，Allareddy V，et al.Workplace violence prevention programs in psychiatric units and facilities［J］.Arch Psychiatr Nurs，2009，23（2）：166-176.