叙事护理的发轫与探究

姜安丽

（海军军医大学护理学院，上海 200433）

1 叙事护理的发轫

1.1 医学的现代性困境 自20世纪以来，以科技为导向的现代医学已成为高新技术中心。特别是21世纪逐渐兴起的精准医学，通过整合最新的遗传检测技术，能够帮助医师为患者提供因人因病而异、更加精确的个体化医疗。这些基于高端技术的医学进步在改善患者健康结局、提高患者生存质量、延长患者生存期限等方面发挥了重要作用。但与此同时，我们看到得却是：本应充满疗愈、希望与安慰的医疗实践中频繁发生着医患纠纷和恶性伤医事件等不和谐现象。

分析众多医患纠纷发生的原因，除卫生服务体制因素、卫生服务资源因素、患方的医学认知因素外，医护人员过于信赖科技进步而忽略了医疗的本来目的——治愈包括人的精神在内的整体人，缺乏对服务对象疾病体验和疾苦境遇的关注，导致医患之间出现了沟通偏差也是一个重要的原因［1］。现代医学采用科学性语言和思维方式把疾病置于医疗实践的中心地位，而患者的躯体则被分解为各项数据，医师在有限的临床诊疗时间内必须吸收大量外在信息和统计数据，进行甄别、选择和评估，而失去了分析思考、理解患者的机会。医生看到的是疾病，是等待自己维修的对象，是一个需要寻找病因与病理指标的客观世界。而患者看到的是疾病带来的不得不忍受的肉体和精神痛苦，是一个希望述说心理与社会性痛苦经历的主观世界；两个不同的世界彼此无法沟通。高新技术可以介入患者的疾病，但却无法进入遭受痛苦、罹难和死亡折磨个体的悲惨体验中。

1.2 现代医学的批判性转型 医学失人性化倾向所导致的具体矛盾并非我国特有的社会现象。美国疾病预防控制中心于2015年4月发布的一项报告显示：2012年至2014年间，美国医疗行业中护士和护士助理所遭受的暴力伤害事件几乎翻倍，而同期医师和其他医疗专业人士受暴力伤害也有所增加［2］。对这一全球范围内普遍存在的问题，一些学者开始认识到单纯医疗技术的进步并不能够满足患者需要，只靠科学实证主义的医学并不能帮助患者与疾病抗争。

2001年，美国哥伦比亚大学医学院内科医师Rita Charon在《内科学年报》和《美国医学杂志》发文［3-4］，首次提出并界定了“叙事医学”的概念。Rita Charon通过一次文学讨论班的学习经历，认识到文学阅读和叙事技巧能够帮助医师放弃冰冷客观的他者立场，尝试进入患者角色，对患者疾病遭遇形成更为深入的了解和体验［1］。由此她发起了一场叙事医学的运动。其探索性实践主要是将传统的问诊程式改变为疾病叙事，书写与标准病历平行的人文病历，使医者对患者的了解从疾病发生史到疾病社会文化生活史，从聚焦患者当下的症状、体征到更为关注患者叙事过程中所反映的生存境遇、心理状态；从为技术干预寻找证据到为心灵干预、观念矫正寻找价值依据；从而重建以敬畏、悲悯、感恩、利他为基线的和谐医患关系，弥合现代医学中科学与人文分割的裂痕。

1.3 由躯体向心灵迈进：护理VS医学 Rita Charon倡导的叙事医学不会自觉地向护理延伸，但却带给了我们思想的启迪和实践的灵感。早在一百多年前，南丁格尔的实践让人们看到心灵照护的力量。在护理发展为一个专业后，许多护理专家、学者都将护理解读为依据人的特性所给予的身心和文化的照顾，是一种同情、移情、共情的情感影响过程。相比医学关注的中心是治愈（cure），护理关注的中心则是照护（care），护理的关怀特性也使之具有医学所无法企及的功能。一方面，照护比治疗的半径更长、时序更长，也更重要［5］。无论在医院、社区还是家庭，护士有更多的时间和空间与患者接触，了解患者的身心需求。很多疾病，在治疗上可能束手无策，但照护的方法与途径依然很丰富［5］；很多疾病的治疗结束了，照护之路还很久远；无论何种治疗结局，照护都将继续陪伴患者，使残缺的生命获得意义上的圆满。另一方面，女性主义的生命视角能帮助护士更多地认同患者的体验，更多地体现共情与同情，在协助医疗修复患者身体的同时，还能陪伴、帮助患者正视疾病遭遇，重建生活信心，直面苦难甚至死亡。护理工作的这些特性决定了疾病叙事在护理领域具有更广阔的实践空间。

2013年起，我们的研究团队率先将叙事的理论和方法引入护理学领域，开展了一系列的叙事护理探索性研究，借鉴叙事医学理念及其理论与实践研究成果，尝试提出并界定了“叙事护理”这一全新概念，进而通过构建叙事护理学理论，提出了“双线制”叙事护理实践流程。应该说叙事护理发轫于叙事医学，但拥有不同的理论及实践模式。

2 叙事护理理论与实践的探究

2.1 叙事护理的概念 叙事，简单通俗地说就是讲故事，讲故事用于医学护理中就是倾听病患或医护叙述他们有关疾病的境遇和疾苦体验的故事。参考源领域“叙事医学”概念，派生出的“叙事护理”概念本质同样是一种实践活动，是指“具有叙事护理能力的护士开展的一种见证、理解、体验和回应患者疾苦境遇的护理实践模式”。其中“叙事护理能力”概念也派生自源领域叙事医学，是指“在护理实践中，护士能够充分感受和理解患者所表达或表现的疾痛体验和疾病境遇，并能做出恰当回应的专业能力”。

2.2 叙事护理的功能 叙事的世界是一个极富人文关怀和情感魅力的领域。叙事护理可使得我们将疾病分析从患者的躯体抵达患者的心理、社会、情感、道德、灵性；有助于沟通护患各自的体验、拉近护患之间的情感距离，增加护患之间的信任，开展建构疾患新意义的护患合作；有助于护士通过患者个体性鲜明的疾病叙事制定个性化的护理计划。帮助患者建构与疾苦境遇相匹配的角色意识。

2.3 叙事护理实践模式 基于叙事护理的核心概念，研究团队进一步采用文献研究法、理论研究法，在Walker和 Avant派生策略［5］指导下，参考源领域“叙事医学”相关理论，结合护理专业实践特点，提出了 “双线制”叙事护理实践流程（图1），以期指导临床护士的人文护理实践。

图1 “双线制”叙事护理实践导图

由图1可看出，叙事护理实践包含关注、理解、反思、回应4个阶段，覆盖护士从发现患者疾病叙事需求到满足患者需求的整个叙事护理实践过程。其中包含的两条操作性主线分别是：①没有明确时间先后顺序的完成关注、理解、行动中的反思、即时回应4个环节；②需按先后顺序完成“关注—理解—对行动的反思—延时回应”4个阶段。

2.3.1 关注阶段 是叙事护理实践的起始阶段。护士通过日常工作中的留心观察及资料收集，发现有叙事需要（即倾述疾病境遇和内心疾苦需要）的患者，或虽无倾诉需求，但表现出痛苦和无助的患者。护士在确定患者身体状况允许的前提下，选择恰当时间和环境与患者交流，引导患者表达自己内心对自身疾病的体验与感受。在患者开始讲述自己的疾病故事时，护士应表现出积极开放的态度，让患者感受到护士是值得信任、可以倾诉的对象。要做好此阶段的叙事护理，护士应注意做到以下几点：①树立敬畏患者生命的态度，把自己置于与患者及其家属平等相待的地位，并让患者了解自己愿意花时间倾听其倾述；②具备敏感的观察力，在叙事护理中，护士观察的核心是患者及其家属的疾痛体验，护士不仅要关注患者躯体疾病的进展变化，还应对患者所表现出的各种反映情绪或内心情感变化的非语言行为进行细致观察。③不带假设的、解构式倾听，理解患者的经验，并帮助患者发现对其人生故事不同的理解；④运用良好的倾听技巧，发挥非语言行为的作用。

2.3.2 理解阶段 患者及其家属的疾病叙事通常是片断的、杂乱而缺乏逻辑的，所以护士要正确理解患者疾病叙事，除了需要放弃居高临下的医者姿态，形成推己及人和换位思考的态度外，还需运用具体的叙事护理技术，包括：①解构患者所述疾病故事中的叙事要素，如时间框架、事件情境、发生过程等；②留心患者所述疾病故事背景中的社会文化因素；③深度挖掘并有想象力地解读患者疾病叙事中的促进或阻碍因素；④识别患者疾病叙事中所隐含的深层次意义；⑤同理患者所讲述的疾痛体验与疾苦困境。

2.3.3 反思阶段 叙事护理实践中的反思是指护士在回应患者叙事前，留给自己一个机会，对自身认知、理解及处理患者疾病叙事所采用的方式进行反思，对存在的问题进行总结，具体包括以下3个方面：①思考自身已形成的稳定的兴趣、偏见、情感态度、价值取向，以及这些因素在关注和理解患者疾病叙事过程中产生的影响；②检视自己对患者所述疾病故事及患者表现事先做出的假设、评判、解释是否存在偏差；③修正影响自己在叙事护理实践中做出正确思考和护理对策的不当情绪和习惯。

正如图1所示，反思阶段包含“行动中的反思”与“对行动的反思”两种反思模式。行动中的反思是指护士在与患者首次面对面交流其疾病遭遇的过程中进行的即刻思考，与关注及理解阶段同时进行，要求护士迅速辨别并接纳患者叙事与自身认知之间可能存在的差异，及时主动地思考并寻找恰当的回应方法。对行动的反思则一般发生在护士与患者的首次交流互动之后，是对已完成的关注和理解阶段的反思。护士批判性地回顾分析前述过程，对自己在患者叙事前先入为主的印象和想法偏差进行矫正，深度总结从患者叙事中学到的内容，同时剖析自身在关注理解患者疾病叙事过程中的表现。

2.3.4 回应阶段 叙事护理实践中的回应包括两层含义。一是即时回应，即护士当场对患者的疾病叙事做出反馈。这对护士的叙事护理能力有较高的要求。护士须始终保持对患者叙事的留心、解构式倾听，及时整理叙事线索，从患者立场出发捕捉其疾病叙事中反映的问题，并在患者表现出情绪反应、需要情感支持时做出针对性的反馈。二是延时回应，即护士基于对患者叙事的深度分析与把握，通过全面细致的反思设计具体回应方法，并做出回应的过程。

在回应阶段，护士运用的叙事护理技术包括：①将问题外化。即运用提问的技巧、启发等方法，帮助患者将困扰的问题外化，也就是将患者自身面临的问题当作一种对其产生影响的外在事物，而不是其个人的性格或特质［7］。这样，患者会觉得问题既然可以来也同样可以走，从而获得解决问题的信心和力量。②用隐喻抚慰心灵。隐喻指用一种事物暗喻另一种事物。它可以是一种交流方式，帮助医护与患者进行困境沟通，比如告知坏消息；也可以是一种治疗方法，通过隐喻故事实现对患者心理、灵性的抚慰。③重建故事的意义。即发现患者疾病叙事中的有意义的“亮点”。这些“亮点”往往是患者未觉察到的自身所具有的潜能。护士通过帮助患者发现自身的优势、能量，引导患者走出自己的困境，重新建构一个积极的人生叙事。

3 小结

叙事护理是一个全新的人文护理实践领域。它把社会、历史和文化的因素带入护理过程中，从身体的数据化到身体的文学化，为我们打开了患者心灵的窗户，让我们见证患者及其家属的疾病境遇和心灵疾苦，从而结成目标一致的利益共同体。当我们在对患者进行叙事护理时，我们使用的不是一种可以置身事外的工具或技术，而是一种生命态度，不仅仅是救治患者的肉体，更重要的是救赎患者的灵魂。

（致谢：笔者的博士研究生于海容在本文形成过程中，做了大量的资料收集和研究实践工作。对她付出的辛勤劳动表示真挚的感谢！）

［1］王一方.叙事医学导论（一）丽塔·卡蓉：叙事医学的创生［J］.中华医学信息导报，2012，27（14）：22-23.

［2］Gomaa AE，Tapp LC，Luckhaupt SE，etal.Occupational traumatic injuries amongworkers in health care facilities-United States，2012-2014［J］.Morbidity and Mortality Weekly Report（Center for disease control and prevention），2015，64（15）：405-410.

［3］Charon R.Narrativemedicine：Form，function，and ethics［J］.Ann Intern Med，2001，134（1）：83-87.

［4］Charon R.Narrative Medicine：A model for empathy，reflection，profession，and trust［J］.JAMA，2001，286（5）：1897-1902.

［5］陈华莉，姜安丽.生命的颜色——一群护理学专业女生的成长日记［M］.北京：人民卫生出版社，2013：7.

［6］Walker LO，Avant KC.Strategies for theory construction in nursing.5thed.［M］.Upper Saddle River，NJ：Prentice hall，2011：71-76.

［7］佩恩.叙事疗法［M］.曾立芳译.北京：中国轻工业出版社，2012：43-55.