JCI评审与医院间的攻与防探讨

近年来，医疗界普遍思考两个问题，一是“怎样可以让医疗质量更好？”、二是“如何达到更安全的管理？”，上至中央卫计委，下至医院领导无不挖空心思，甚至于2016年11月1日中央卫纪委出台了《医疗质量管理办法》，规范各式医院，以提升医疗安全及服务质量。相较于国内的三级医院评审，台湾地区的评鉴从地区医院到医学中心的评鉴条文亦或是医院评鉴或安全督导考核都环绕着“以患者为中心”的原则，且台湾地区绝大多数的医院早已采用品质管理指标（quality indicator），如此的管理模式有助于针对JCI评审的准备工作。参与JCI评鉴俨然已成为国内医疗界的趋势，未来势必会有更多医院勇于接受JCI评鉴的挑战。本文结合笔者自身从千床医院、800床医院到10（留观）床门诊型医院的评鉴经验，对JCI评审与医院间的攻与防进行探讨，旨在为准备JCI国际评审提供指导。

1 材料与方法

JCI评鉴是美国医疗机构评鉴联合会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations；JCAHO）所创建的评鉴制度，最早只应用于美国国内医院的评鉴，但为了协助美国本土以外的医院共同提升医疗质量、推动医院服务的持续改进，并共享“以评促建，以评促改”理念[1]，将原来的JC（Joint Commission）加上International，成为“美国医疗机构评鉴联合会国际部”（Joint Commission International；JCI）。本文研究资料来源于JCI的官方网站（www.jointcommissioninternational.org），该网站可以查阅上述相关的重要内容及活动。本文对国际医疗评鉴JCIA认证标准、国际医疗评鉴JCIA条文和质量管理JCIA条文进行分析研究。

2 结果

2.1 国际医疗评鉴JCIA认证标准

JCIA与多数的医院评鉴都采用评鉴标准（standards）方式查核，比较不同的是，JCIA各评鉴标准之下还有更多的可衡量要素（Measurable Elements；MEs），JCI评鉴委员即根据这些MEs来打分数，根据“参与评鉴规范”（Accreditation Participation Requirements；APR）章节内容，评定结果会分为“全部合格”、“部分合格”、“不合格”与“不适用”四种[2]；另外，相对于国内三级医院评鉴，JCI评鉴委员对于书面资料，并不会花上多数时间研读，只要求必要文件，而必要文件中，又仅有几项是需要以“英文”呈现，以下会对于医院版第五版、第六版以及门诊版的各章节名称及项目进行统计，依据下表可更为方便准备评审，依序叙述见表1-3。

2.2 国际医疗评鉴JCIA条文分析

JCIA的准备环绕着医院全体，在治理、领导及管理（Government，Leadership，and Direction；GLD）章节中明确阐述了四个管理层级[3]，在这个四个管理层级下，环绕着与这家医院相关的每一位人员，如下表4-5所示。

表1 JCI第五版条文分解(医院版)

表2 JCI第六版条文分解(医院版）

表4 领导级别分层表

在医院内可对于各章节依照现有组织架构、分管领导的能力做章节拆解。一般而言，推动JCIA可如下切入点进行[4]：（1）主持人：某某院长；（2）分组召集人：医疗组某某医疗分管院长、行政后勤组某某运营分管院长、护理组某某护理部主任、中医组某某分管院长（注：JCIA也会查核中医与中药，且非常有兴趣）；（3）主要执行干事：医疗部、医教科、质量办、感控办、综合办（后勤单位）的相关领导。

表5 领导级别分层与条文表述表

2.3 质量管理JCIA条文分析

根据《医疗质量管理办法》所述，医院需执行“全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理”等质量管理方法[5]；在JCI条文内，质量管理方法会不断地被提及，且各章节间都有连接，尤其与质量促进与患者安全（Quality Improvement and Patient Safety；QPS）章节更为结合，章节中更明确阐述对整个医院、科室部门和特定服务的资料收集、资料分析以及质量改善[3]，由此可知质量管理指标对于JCIA的重要性。

在JCI条文分析中，可知道共分14章（非教学研究医院）及三大部分，第一章为国际患者安全目标（International Patient Safety Goal；IPSG），第二章到第八章是以患者中心（patient centered）的基准，第九章到第十四章是医疗组织管理（healthcare organization；在质量管理指标方式下，可依照医院组织架构图进行不同质量指标拆解，以及进行院级、部级（科级）指标的订定，最后再根据数值的变化与目标值进行不同质控方式的改善；因此，在指标订定下一般可分为以下两类：（1）院级指标：可透过“国际患者安全目标”章节、“WHO的十大患者安全目标”或是国家相关规范定制，更可依据医院的特性进行调整，已达到全院的关注性与重视性；（2）部级/科级指标：根据不同单位的特性制订出不同的指标，例如：临床科室可以根据临床路径或临床指南对于临床服务的监控。

3 结论

3.1 全体参与

通常JCI委员由1～5人构成，在医院评鉴3～6天（依据医院的规模，委员人数与评鉴天数会有所不同，故以上人数及天数仍要以JCI总部回复为主）。以800床数的医院为例，一般会有4位委员来评鉴5天。因此，委员在医院停留的时间是很长的，且在APR章节中也明确提及委员可以自行延长时间并由医院支出相关成本，所以每位员工不能心存侥幸，以为自己可以不去了解JCIA。许多基层员工常会有这种想法，“评鉴？不就是领导们的事情吗？”。其实这也是JCIA的特色之一，JCI委员对医院领导通常会问是否支持，其他问题会围绕和患者息息相关的医护人员、技术人员、清洁人员、外包人员、警卫等“第一线工作人员”；同时，JCI最重要的理念就是“患者”，所以患者也是必问的对象。可见，JCIA是“全体参与”，凡是跟医院有关的人员都应该了解。

3.2 现场追踪

JCIA特色之一，就是追踪方法学（tracer methodology）。委员会先了解相关必要制度后，开始跟着患者流程实际进行审查相关单位（例如：急诊、门诊、住院、检查、检验、手术等），委员完全是“以患者为中心”在考虑所有的流程，而不是“以工作人员为中心”来考虑。JCIA所使用的追踪方法包括两种[6]：（1）病人/个别追踪（patient/individual tracers）：追踪患者的全部过程，尤其会着重在“跨科”及“跨单位”的照护；（2）系统追踪（system tracers）：评鉴委员的思考方向有3个：①医院的流程是什么？②流程中的风险点是什么？③医院如何降低风险？（系统性的追踪包括：药物管理、感染控制、数据使用及设施管理与安全系统）。

3.3 访谈方式

JCIA虽然是国外的评鉴标准，但在正式评鉴时，所有回答问题不需要自己讲英文，JCI在条文APR.10中叙述到，医院需提交其所选的口译人员的简历，评审员或JCI评审项目成员将会对口译人员资质进行相关评估。正式评鉴依照医院规模不同，访谈方式也会有改变[7]，但做“口头简报”是在评鉴指南上的规范，但不管哪一组简报，基本维持5～15分钟，让委员能快速、清楚地了解即可。

3.4 金牌效期

医院经历了领导和基层员工上下一条心的努力，通过了评审，而整个医院皆由在JCI的认证过程，转化为一个拥有国际质量与安全文化的医院[8-9]。但3年后仍需要再提出评鉴申请，所以通过一次评鉴并不是永久有效，质量的改善是持续性地，同样的，JCI的规范与难度也会不断提升。