超声弹性成像在胆道闭锁患儿中的应用进展

姚桃月，陈文娟，段星星，周梦洁，杨 柳(南华大学儿科学院 湖南省儿童医院超声科，湖南 长沙 410007)

胆道闭锁(biliary atresia, BA)是新生儿梗阻性黄疸的主要病因，病理表现为肝内外胆道不同程度炎症、梗阻，导致受累胆管狭窄或闭塞，甚至完全缺如。外科手术治疗包括肝门空肠吻合术和肝移植，若治疗不及时可致患儿死亡。BA患儿通常伴有不同程度肝纤维化，且其与肝门空肠吻合术术前评估、术后追踪及选择肝移植时间点有关[1]。超声弹性成像技术通过获得生物组织的弹性系数来评估组织硬度，已广泛应用于评估成人肝纤维化程度，在儿童疾病中的应用研究也日益增多。本文对超声弹性成像技术在BA中的应用进展进行综述。

1 常规超声

超声是BA常用的无创检查手段，主要诊断依据包括：①胆总管细小、显示不清甚至缺如[2]；②肝门区三角形纤维条索征(门静脉前方厚度≥4 mm的片状高回声区)[3]；③胆囊形态、大小异常，如胆囊缺失、小胆囊、胆囊壁形态僵硬、厚薄不均及胆囊收缩率<50%等[4]；④肝脏血流动力学异常，如肝动脉内径增宽、肝动脉/门静脉流速比率增高、CDFI示血流信号直达肝包膜下[5]；⑤肝脏肿大，回声增强、增粗等[6]。然而二维超声无法提供肝纤维化信息。

2 超声弹性成像技术分类

根据超声弹性成像临床应用指南与建议(2017)[7]，超声弹性成像技术主要包括准静态弹性成像和动态弹性成像。

2.1 准静态弹性成像 实时组织弹性成像(real-time tissue elastography， RTE)是一种准静态半定量弹性成像技术，通过探头外在加压或内在心血管运动使组织产生纵向形变，采用彩色编码技术形成组织压力形变图，反映组织的相对软硬度。其优点是不受转氨酶及腹腔积液的影响，缺点是易受腹腔气体及肥胖等影响。

2.2 动态弹性成像

2.2.1 瞬时弹性成像(transient elastography, TE) TE利用探头低频机械振动产生剪切波，测量剪切波在肝脏组织内的传播速度，定量反映肝组织的绝对硬度。其优点为操作性强、应用广泛、技术成熟，但无法实时显示组织的二维图像，不适用于肝前腹腔积液及肝淤血患者。

2.2.2 声辐射力脉冲成像(acoustic radiation force impulse, ARFI) ARFI利用普通探头聚焦超声波对组织发射推力脉冲产生剪切波，通过获得ROI的剪切波速度(shear wave velocity, SWV)而对组织软硬度进行评估。其优点为可对组织弹性硬度做出定性、定量判断，简便、廉价、客观及可重复性好，降低了操作者主观依赖性，适用于深部组织及肝前腹腔积液患者；缺点是易受肥胖及大血管波动影响。

2.2.3 实时2D剪切波弹性成像(2D-shear wave elastrography, 2D-SWE) 2D-SWE利用普通超声探头高速发射声辐射力脉冲，产生“马赫锥”效应，使不同深度的组织粒子高效振动产生横向剪切波；利用超高速成像处理技术获得剪切波图像，同时计算组织的杨氏模量值，可反映组织的绝对软硬度。其优点是可实时成像，诊断效能较高；缺点是检测结果易受进食、运动及肝转氨酶等因素的影响。

3 超声弹性成像技术在BA患儿中的应用及进展

欧洲超声医学与生物学联合会《弹性成像临床应用指南与建议(2017)》、世界超声医学与生物学联合会《超声弹性成像临床应用指南与建议(2015)》等[7-9]均指出，超声弹性成像有利于评估肝脏弥漫性疾病患者的肝纤维化程度。

3.1 RTE 贺晓等[10]发现BA及婴儿肝炎综合征(infant hepatitis syndrome, IHS)患儿RTE评分与肝纤维化程度的相关性均较高(P均<0.01)，RTE诊断肝纤维化的准确率、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为88%、97%、77%、86%及94%。姜爽爽等[11]发现多数BA患儿肝脏RTE评分>1分，IHS患儿肝脏RTE评分≤1分，提示常规二维超声联合RTE评分可有效提高鉴别BA与IHS的准确率。

3.2 TE Kim等[12]发现，采用不同型号的探头(S1、S及M型)检测BA患儿肝脏硬度值(liver stiffness measurement, LSM)的差异有统计学意义；并提出对于胸围≤45 cm的BA患儿，S1型探头是最佳选择；对于胸围>45 cm患儿则应优先选择S型探头。Shin等[13]发现BA超声征象如三角形纤维斑块厚度、肝动脉内径、门静脉内径与肝纤维化程度均无明显相关性，仅LSM值与肝纤维化程度呈正相关；且最佳截断值取9.6 kPa时，TE鉴别严重肝纤维化的ROC曲线下面积为0.86，最佳截断值取18.1 kPa时，曲线下面积为0.96。

Chongsrisawat等[14]发现TE评估BA术后并发症胃食管静脉曲张(esophageal/gastric varices, EV/GV)的敏感度与谷草转氨酶/血小板比值(aspartate aminotransferase to platelet ratio, APRI)差异无统计学意义，但特异度低于APRI，提出综合考虑TE、APRI、脾肿大能较准确地排除EV/GV，阴性预测值可达80%～90%，可使部分患儿避免有创的上消化道内镜检查。Colecchia等[15]比较APRI、TE、血小板/脾厚度、肝硬度值×脾厚度/血小板(liver stifness×splenic diameter/platelets, LSPS)评估BA术后并发症EV/GV的准确率，发现LSPS的准确率最高。

Hahn等[16]观察BA术后并发症，发现有肝硬化并发症(如肝性脑病、腹腔积液及EV/GV等)组的术前及术后3个月LSM值均高于无并发症组，同时多因素分析显示LSM值是预测肝硬化并发症的独立因素。舒俊等[17]发现术后BA患儿的LSM值呈动态变化，且与肝细胞损伤情况及肝纤维化程度密切相关；术后3个月LSM值仍较高提示预后较差，可能与腹腔积液、胆管炎等术后并发症有关；如不及时进行肝移植，可致患儿死亡。

3.3 ARFI 剧红娟等[18]采用ARFI测量BA患儿肝SWV值，发现其与肝纤维化程度的相关性良好，提示ARFI可简便、无创地反映肝脏的硬度，为临床治疗提供依据。Tomita等[19]研究BA术后并发症EV/GV，发现高风险EV/GV组的肝SWS值高于无/低风险EV/GV组(P<0.05)；而2组间脾SWV值、APRI、临床预测指标差异均无统计学意义；肝SWV值联合脾SWV值评估高风险EV/GV的准确率较高，ROC曲线下面积可达0.92。而张国英等[20]发现脾SWV值较LSM值能更准确评估BA术后并发症EV/GV。Hanquinet等[21]指出，肝SWV值连续2次>2 m/s时，联合临床肝移植指征对临床决定患儿肝移植时间有参考意义。Uchida等[22]发现LSM值与肝纤维化程度呈正相关，而脾SWV值与脾厚度、侧支血管形成、门静脉直径等反映门静脉高压程度的指标相关；肝SWV值联合脾SWV值诊断患儿需肝移植的敏感度可达96%，对于临床评估肝门空肠吻合术的术后BA患儿肝移植时机有参考意义。

3.4 SWE Wang等[23]发现BA组与IHS组、对照组LSM值差异均有统计学意义，而对照组与IHS组间LSM值差异无统计学意义。段星星等[24]发现出生后60天内的BA及非BA患儿的LSM值即可增高，且BA患儿LSM值的进展速度及增高程度均高于非BA患儿；当LSM最佳截断值为12.9 kPa时，SWE鉴别BA与非BA的敏感度、特异度分别为59.5%、88.4%，ROC曲线下面积可达0.787，提示SWE有助于早期鉴别诊断BA。Zhou等[25]发现SWE诊断BA的效能不如二维灰阶超声表现[如肝门区纤维斑块厚度(≥2 mm)、胆囊长径/宽径比(5.2)等]，同时发现常规腹部超声检查联合弹性成像技术并不能提高诊断BA的准确率。Chen等[26]比较APRI、肝纤维化四项及SWE评估术后BA患儿的肝纤维化程度，发现SWE、APRI与肝纤维化程度均呈正相关，但APRI诊断肝纤维化效能不如SWE，两者结合后诊断效能提高。

4 不足与展望

超声弹性成像技术通过评估BA患儿肝脏硬度来提供肝纤维化程度的客观依据，指导临床早期进行抗肝纤维化干预治疗，延缓肝纤维化进程，延长BA患儿自体肝和移植肝生存时间。但目前国内外研究的样本量均较小，不同探头、设备与系统弹性测值均有差别，且每种技术的诊断效能尚不统一，对BA患儿肝纤维化分期标准也尚未一致，故尚需多中心联合、大样本量研究制定超声弹性成像评估BA肝纤维化程度的分级标准。