探讨超声引导神经阻滞辅以瑞芬太尼在膝部以下手术麻醉中的应用

袁鹏

[摘要] 目的 觀察超声引导神经阻滞辅以瑞芬太尼用于膝部以下手术的麻醉效果。 方法 方便选择该院2016年4月—2018年5月收治的94例接受膝部以下手术麻醉患者，以数字随机法分为参照组和联合组各47例，参照组单用超声引导神经阻滞麻醉，联合组采取超声引导神经阻滞联合瑞芬太尼麻醉，对两组患者麻醉效果进行观察比较。 结果 联合组麻醉起效时间（5.21±2.79）min、MAP（95.55±13.45）mmHg、心率（74.21±10.08）bpm、血氧分压（96.44±1.56）%、NRS最高评分（1.12±0.88）分、术中体动率6.38%、不良反应发生率25.53%均低于参照组[麻醉起效时间（15.33±3.67）min、MAP（102.03±12.07）mmHg、心率（78.30±9.70）bpm、血氧分压（97.17±1.25）%、NRS最高评分（2.79±1.21）分、术中体动率25.53%、不良反应发生率72.34%]（t=15.049、13.727、4.004、4.504、7.652，P=0.000、0.000、0.048、0.014、0.000；χ2=6.425、20.605，P=0.011、0.000）。且联合组痛觉神经阻滞（282.01±46.09）min和运动阻滞维持时间（122.04±16.06）min，均长于参照组[痛觉神经阻滞（187.32±39.68）min和运动阻滞维持时间（114.27±17.73）min]，（t=10.647，4.227，P=0.000， 0.028）。 结论 在膝部以下手术中采取超声引导神经阻滞辅以瑞芬太尼麻醉可提高围术期安全性，降低疼痛感，安全性高，值得临床应用。

[关键词] 超声引导；神经阻滞；瑞芬太尼；膝部以下手术麻醉；效果观察

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）10（c）-0054-03

[Abstract] Objective To observe the anesthetic effect of ultrasound-guided nerve block combined with remifentanil for knee surgery. Methods A total of 94 patients undergoing anesthesia under the knee were enrolled in the hospital from April 2016 to May 2018. They were convenient selected and divided into a reference group and a 47-year group by digital randomization. The reference group used ultrasound-guided nerve block alone anesthesia， the combined group was treated with ultrasound-guided nerve block combined with remifentanil anesthesia， and the anesthetic effects of the two groups were observed and compared. Results The combined group anesthesia onset time （5.21±2.79） min， MAP （95.55±13.45） mmHg， heart rate （74.21±10.08） bpm， blood oxygen partial pressure （96.44±1.56）%， and NRS highest score （1.12±0.88）points； The intraoperative and postoperative kinetic rate was 6.38%， and the adverse reaction rate was 25.53%， which was lower than the reference group [anaesthesia onset time （15.33±3.67）min， MAP （102.03±12.07） mmHg， heart rate （78.30±9.70） bpm， blood oxygen partial pressure （97.17±1.25）%， NRS highest score （2.79±1.21）points， intraoperative body motion rate 25.53%， adverse reaction rate 72.34%]（t=15.049， 13.727， 4.004，4.504，7.652， P=0.000， 0.000， 0.048， 0.014， 0.000； χ2=6.425， 20.605， P=0.011， 0.000）. The pain group （282.01±46.09） min and the duration of exercise block （122.04±16.06） min were longer than the reference group [pain nerve block （187.32±39.68） min and exercise block maintenance time （114.27±17.73） min]（t=10.647， 4.227， P=0.000， 0.028）. Conclusion Ultrasound-guided nerve block combined with remifentanil anesthesia in knee surgery can improve perioperative safety， reduce pain and safety， and is worthy of clinical application.

[Key words] Ultrasound guidance； Nerve block； Remifentanil； Surgical anesthesia below the knee； Effect observation

在膝部以下的手术麻醉中，椎管内麻醉技术的镇痛效果较为理想，超声引导神经阻滞是临床常用且简便易行的麻醉技术，但会因患者神经变异等因素出现止血带不适或阻滞不全等现象[1]，导致阻滞股神经无法满足膝部以下手术的麻醉要求，而瑞芬太尼则是临床常用的全麻诱导剂和术中维持镇痛的药物，在超声引导神经阻滞中可起到加强镇痛效果，维持阻滞时间的作用[2]。该次研究基于以上观点，探讨了超声引导神经阻滞辅以瑞芬太尼在膝部以下手术麻醉中的效果，方便选择该院2016年4月—2018年5月收治的94例接受膝部以下手术麻醉患者为研究样本进行分组研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院收治的94例接受膝部以下手术麻醉患者，以数字随机法分为参照组和联合组各47例，参照组男31例，女16例，年龄23～62岁，中位年龄42.47岁；联合组男32例，女15例，年龄25～61岁，中位年龄42.96岁。两组患者基线资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入和排除标准：①所有患者手术类型均为膝部以下手术，包括膝关节镜手术、下肢骨折复位、踝关节手术等；②排除凝血功能障碍、意识障碍、手术区域不包含小腿内侧位置的患者。所有患者及其家属接受手术前均与该院签署知情同意书，经该院医学伦理委员为批准通过，符合医学伦理要求。

1.2 方法

参照组采取超声引导腘窝坐骨神经和股神经阻滞方法，腘窝坐骨神经阻滞方法：患者取仰卧位，患侧朝上，以外固定支架固定小腿，探头从患肢下方进入，置于腘窝位置，若发现有高回声膝总神经和胫神经则将探头移动到近端，两处神经汇合成一支时即确定此处为腘窝坐骨神经，此时对探头角度和扫描深度进行调整，获得坐骨神经横切面图后，注射0.375%盐酸罗哌卡因（注册证号：H20100106）20 mL，超声扫描确保药物均匀分布在神经周围，对胫神经和腓总神经进行阻滞[3]。股神经阻滞方法：建立静脉通道后保持仰卧位，将患者腹股沟充分暴露，利用超声高频探头确定患者搏动的股动脉，若发现两支动脉则将探头移动到两支动脉汇合为一支的位置，若外侧发现呈三角形的高回声区，即确定为股神经，超声引导坐骨神经阻滞同参照组。做好体表标记后对探头扫描角度和深度进行调整，获得清晰的神经横切面，采取平面外技术，根据药液扩散的分布状况再注射0.375%盐酸罗哌卡因15 mL，尽可能保证药液能在股神经周围均匀分布。

联合组采取超声引导神经阻滞联合瑞芬太尼麻醉，坐骨神经阻滞和股神经阻滞方法同参照组，神经阻滞起效后按照0.06 μg/（kg·min）的剂量输注瑞芬太尼（国药准字H20030199），切皮前先推注0.3 μg/kg，然后根据阻滞效果对输注速度进行调整，每次加速前静注0.06 μg/（kg·min）。瑞芬太尼输注速率达到0.16 μg/（kg·min）后，若患者施术部位仍存在无法耐受的疼痛，则静注丙泊酚辅助镇痛，输注0.3 mg/kg后再持续注射3 mg/（kg·min）[4]。

1.3 观察指标

①麻醉效果。观察对比两组患者麻醉起效时间、麻醉起效后平均动脉压（MAP）、心率、血氧分压（SpO2）、痛觉神经阻滞和运动阻滞维持时间，并统计患者疼痛最高评分，以NRS数字评分法进行评定，0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛；②安全性。手术过程中观察患者术中体动和不良反应。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，行t检验；计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果

联合组麻醉起效时间、MAP、心率、血氧分压、NRS最高评分均低于参照组，且痛觉神经阻滞和运动阻滞维持时间均长于参照组（P<0.05）。见表1。

2.2 安全性

联合组术中体动率、不良反应发生率均低于参照组，（P<0.05）。见表2。

3 讨论

人体膝关节以下的区域，除了小腿内侧和内踝部位由坐骨神经支配外，还有隐神经支配[5]。理论上只需对这两支神经进行阻滞就能顺利完成该区域的手术，但不同的麻醉阻滞方案会对手术的安全和患者预后产生不同的影响。临床传统多采取全麻或椎管内麻醉，但全麻一次穿刺成功率较低，而椎管内麻醉则会导致血流动力学波动过大，对人体循环呼吸产生抑制，增加了手术风险[6]。超声引导下对浅表神经的分辨率较高，且图像清晰，但深部神经成像质量差，例如膝关节和踝关节处的隐神经虽然位置浅表，但直径细，且位置变化大，超声引导神经阻滞较为困难，即使能成功阻滞隐神经往往也无法有效缓解患者下肢止血带疼痛，导致患者疼痛加剧，影响到手术进程和预后[7]。

该次研究结果显示：联合组麻醉起效时间、MAP、心率、血氧分压、NRS最高评分、术中体动率、不良反应发生率均低于参照组，且痛觉神经阻滞和运动阻滞维持时间均长于参照组（P<0.05）。原因分析为：①与隐神经相比，股神经位置浅表且标志清晰[8]，使用超声引导神经阻滞过程中，会同时阻滞股外侧皮神经和闭孔神经，有效缓解患者止血带疼痛。②超声引导可在腘窝、臀部等处对坐骨神经进行阻滞，其中腘窝位置更容易被识别，在膝关节以下的手术中十分适用，但患者出血、疼痛等感受性刺激往往有中枢神经参与，单纯采取超声引导神经阻滞无法彻底缓解患者止血带疼痛问题，因此需使用药物进行辅助镇痛。③瑞芬太尼属于芬太尼类μ型阿片受体激动剂，具有起效快、可控性佳、止痛理想的优势，小剂量[0.1 μg/（kg·min）]静注适用于神经阻滞不完全的手术患者。该次研究中发现联合组患者手术区域基本无痛，但NRS最高评分仍有（1.12±0.88）分，推測可能与止血带刺激有关。此外，联合组MAP、心率、SpO2、术中体动率均低于参照组，而痛觉神经阻滞和运动阻滞维持时间均长于参照组，说明瑞芬太尼可控性好，可根据阻滞效果调整输注速率，从而维持阻滞效果。陈宝林等人[9]的研究中表明，在老年全膝关节置换术中，使用瑞芬太尼的B组患者疼痛评分（1.20±0.50）分明显低于A组（3.21±0.39）分（P<0.05）。索爱军[10]研究中则表明，使用瑞芬太尼辅助超声引导神经阻滞的观察组患者痛觉阻滞维持时间（293.10±16.90）min分和运动阻滞维持时间（120.42±15.58）min均长于单纯超声引导神经阻滞的对照组[痛觉阻滞维持时间（189.34±20.56）min分、运动阻滞维持时间（110.29±9.71）min]，（P<0.05）。与该次研究结果相符，证实了超声引导神经阻滞辅以瑞芬太尼麻醉效果更好，有利于保证手术顺利实施。④关于不良反应，两组均出现了肌强直、瘙痒、呼吸抑制、恶心呕吐，究其原因可能与用药剂量有关，因此该次研究认为若镇痛效果不足的患者也不宜加大用药量，从而减少不良反应。

综上所述，在膝部以下手术中采取超声引导神经阻滞辅以瑞芬太尼麻醉可提高围术期安全性，降低疼痛感，且不良反应发生率少，值得临床应用。

[参考文献]

[1] 赵国良，尹晓月，邵建林.胸椎旁神经阻滞复合术毕继续瑞芬太尼泵注对全麻患者术后双腔气管拔管不良反应的预防效果[J].山东医药，2017，57（19）：97-100.

[2] 楼洁，陈彩艳，沈文生.超声引导下神经阻滞联合全身麻醉在下肢骨折手術中的应用[J].医学研究杂志，2017，46（3）：174-177.

[3] 李磊.丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉对老年骨科手术患者免疫及认知功能的影响[J].临床医学，2017，37（12）：42-43.

[4] vanDelden PG， Houweling PL， Bencini AF， et al. Remifen- tanil-sevofluraneanaesthesia for laparoscopic cholecyste- ctomy： Comparison of three dose regimens[J]. Anaesthesia， 2015， 57（3）：212-217.

[5] 杨骥云，卢泽安，汪飞.超声引导下股神经阻滞联合全身麻醉用于老年患者全膝关节置换术的效果观察[J].临床医学，2017，37（11）：79-81.

[6] 沈荣荣，刘志林，杨鑫，等.超声引导神经阻滞联合喉罩全身麻醉用于胫骨骨折手术效果观察[J].现代实用医学，2016， 28（8）：1091-1093.

[7] 叶秀红，唐华东，林志坚.超声引导下股神经阻滞复合喉罩全麻对全膝关节置换术患者的影响[J].中外医疗，2016，35（27）：14-16.

[8] 孙可，金梅，袁亮婧，等.超声引导收肌管阻滞用于患儿膝关节术后镇痛的效果[J].中华麻醉学杂志，2016，36（6）：685-688.

[9] 陈宝林，蒋婷婷，尹加林，等.超声引导下股神经阻滞复合全身麻醉在老年全膝关节置换术中的应用[J].实用老年医学，2016，30（10）：860-862.

[10] 索爱军.试论超声引导神经阻滞与瑞芬太尼在膝部以下手术麻醉中的效果[J].饮食保健，2016，3（3）：17-18.

（收稿日期：2018-07-29）