老年尿毒症患者C反应蛋白的水平变化及其意义

陈秋萍　冯永民　冯德辉

【摘要】 目的：探讨老年尿毒症患者C反应蛋白（CRP）的水平变化及其意义。方法：选取173例血液透析治疗3个月以上尿毒症患者，按年龄将其分为老年组（年龄≥60岁）和非老年组（年龄<60岁），均检测其外周血CRP，血清白蛋白（ALB）及血红蛋白（Hb），同时根据CRP水平将老年患者分为CRP正常组和CRP异常组，分析老年尿毒症血透患者CRP的变化情况及其与透析龄、贫血、营养不良等因素的关系。结果：老年组CRP水平明显高于非老年组（P<0.05），CRP正常组透析龄明显低于CRP异常组（P<0.05），CRP正常组Hb和ALB水平均高于CRP异常组（P<0.05）。结论：老年尿毒症患者更容易发生炎症反应，透析龄可能是导致老年透析患者炎症反应的重要原因，炎症反应在老年尿毒症透析患者贫血和营养不良中发挥重要作用。

【关键词】 老年； 尿毒症； 血液透析； C反应蛋白

Changes of C-reactive Protein in Elderly Uremic Patients and Its Significance/CHEN Qiuping，FENG Yongmin，FENG Dehui.//Medical Innovation of China，2017，14（35）：121-123

【Abstract】 Objective：To explore the changes of C-reactive protein（CRP） in elderly uremic patients and its significance.Method：A total of 173 uremic patients with hemodialysis over 3 months were divided into the elderly group（aged≥60 years） and the non-elderly group（aged<60 years）.Their serum CRP，ALB，Hb were detected.The eldely uemic patients were divided in CRP normal group（CRP<8 mg/L） and CRP abnormal group（CRP≥8 mg/L）.The changes of CRP in the eldely uemic patients and the relations with dialysis ages，anemia and malnutrition were analyzed.Result：CRP levels in the eldely group were higher than those in the non-elderly group（P<0.05）.The dialysis ages in CRP normal group were lower than those in CRP abnormal group（P<0.05）.The levels of Hb and ALB were both higher in CRP normal group compared with CRP abnormal group（P<0.05）.Conclusion：Imflammatory response is induced more easely in the eldely uemic patients.Dialysis ages may be an important cause of imflammatory response.Imflammatory response has an important role in the anemia and malnutrition of the eldely uemic dialysis patients.

【Key words】 Elderly； Uremia； Hemodialysis； C-reactive protein

First-authors address：The Affiliated Hospital of Guangdong University，Zhanjiang 524001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.35.033

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是尿毒症患者治疗的重要手段[1-2]，炎症反应是MHD患者常见的并发症之一[3-5]。当前，伴随着人口老龄化及血透技术的不断发展，接受维持性血液透析治疗的老年尿毒症患者也日益增长[6-7]，其中65岁以上的新血液透析患者数量增长最多，而老年维持性血液透析患者的炎症反应状况在国内研究较少。为此，对2012年12月-2016年6月本院收治的173 例维持性血液透析患者外周血C反应蛋白（CRP）、血清白蛋白（ALb）及血红蛋白（ Hb）进行检测，分析老年MHD患者CRP的变化情况及其与贫血、营养不良、透析龄等因素的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年12月-2016年6月在本院维持性血液透析治疗3个月以上患者173例，均符合慢性肾脏病5期的诊断标准。按年龄分为老年组（≥60岁）62例，平均年龄（68.4±6.6）岁，非老年组（<60岁）111例，平均年龄（46.3±8.4）岁；同时在老年透析患者中按CRP的水平分为CRP正常组（<8 mg/L）和CRP异常组（≥8 mg/L）。排除一周前出现急性感染、出血及手术外伤和合并恶性肿瘤的血液透析患者。该课题已获得广东医科大学附属医院医学伦理委员会批准并获得患者的知情同意

1.2 方法endprint

1.2.1 所用患者均根据残余肾功能进行3次/周或2次/周、4 h/次的血液透析治疗，透析机为金宝AK200或费森尤斯4008S，透析器为聚砜膜透析器旭化成18L或18UC，透析膜面积均为1.8 m2，采用双级反渗水处理装置及碳酸氢盐透析液，血管通路为自体动静脉内瘘，血流量200～250 mL/min，透析液流量500 mL/min，透析液钠浓度为140 mmol/L、氯离子浓度为110 mmol/L、钙浓度为1.5 mmol/L、钾浓度为2.0 mmol/L。均根据病情使用蔗糖铁纠正铁缺乏、促红细胞生成素纠正贫血。

1.2.2 所有患者均于透析前抽取外周血以检测其CRP、血清白蛋白（ALb）及血红蛋白（ Hb）的浓度。同时收集患者年龄、透析月龄、透析频率、疾病诊断和血液透析治疗情况等临床资料。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验。偏态分布资料以中位数（四分位数间距）表示，两组间比较采用独立样本秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年组与非老年组CRP水平比较 老年组CRP水平为[7.0（3.6，13.4）] mg/L，明显高于非老年组的[4.9（2.2，9.3）] mg/L，差异有统计学意义（Z=2.450，P=0.014<0.05）。

2.2 不同透析频率老年患者CRP水平比较 3次/周血液透析患者（n=28）外周血CRP水平为[10.1（4.8，14.9）]mg/L，与2次/周血液透析患者（n=31）CRP水平为[4.75（3.4，12.3）]mg/L比较，差异无统计学意义（Z=-1.613，P=0.107>0.05）。其中3例患者为2周5次透析不纳入统计。

2.3 CRP正常组与异常组透析龄、Hb、和ALB的比较 CRP正常组透析龄明显低于CRP异常组，差异有统计学意义（P<0.05）；CRP正常组Hb和ALB水平均高于CRP异常组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

炎症反应在尿毒症血液透析患者中非常常见，感染、血管硬化、肾功能进行性下降均是其产生的重要原因[8]。CRP是一种急性应激蛋白，组织感染及炎症时升高，是一种常见的炎症标志物[9-10]。

尿毒症血液透析患者细胞免疫功能明显下降[11]，老年人由于组织器官功能的减退，相应的免疫功能也逐渐下降。当前，伴随着人口老龄化及血透技术的不断发展，接受维持性血液透析治疗的老年尿毒症患者也日益增多[6-7]，其中65岁以上的新血液透析患者数量增长最多。本研究结果显示，老年组外周血CRP水平明显高于非老年组（P<0.05），可能由于老年血透患者免疫功能低下致潜在的感染，以及更容易出现血管硬化，从而诱发机体的炎症反应。

通常维持性血液透析治疗频率为3次/周，4 h/次，如果仍有明显残余肾功能的患者可选择2次/周，4 h/次。本研究资料显示，3次/周老年血液透析患者外周血CRP水平与2次/周血液透析患者比较，差异无统计学意义（P>0.05），但却有升高趋势，这提示随着治疗频率的增加，潜在的炎症反应可能也随之增加，意味着血液透析治疗本身可能会诱发炎症反应[12]。但众所周知，提高尿毒症患者的透析质量是血液透析治疗的目标，充分的尿毒症毒素的清除是衡量血液透析治疗质量的一个非常重要的指标，而增加血液透析频率是提高尿毒症毒素清除的一个很有效的方法，那么如何有效地平衡血液透析频率和炎症反应的关系至关重要。有研究报道，血液透析中的炎症反应与透析器的生物相容性[13]、透析用水及透析液等因素相关，生物相容性越差的透析器、纯度越差的透析用水及透析液就越容易促发炎症反应[14-15]。因此，应该选择更佳生物相容性的透析器、更纯甚至超纯的透析用水，在增加血液透析频率以达透析充分性的同时减轻血液透析相关炎症反应。

本研究结果还显示，CRP正常组透析月龄明显低于CRP异常組（P<0.05），这提示随着血液透析时间的延长，透析患者不同程度出现炎症反应，透析龄可能是老年血液透析患者炎症反应的危险因素。CRP异常组Hb水平明显低于CRP正常组（P<0.05），这提示炎症反应导致老年血液透析患者更容易发生贫血，炎症反应早期，网状内皮系统被激活，血循环中的红细胞被巨噬细胞更快地清除，从而导致红细胞寿命缩短、Hb水平下降[16]。同时炎症进一步抑制了老年透析患者骨髓的红系增生[17]，从而导致了肾性贫血的发生。此外，炎症可通过释放相关细胞因子导致肌肉等组织蛋白分解增强，白蛋白合成减少，而血浆白蛋白水平被认为是营养状态比较可靠的指标[18]。大多数老年透析患者进食较少，加上透析可清除部分小分子营养物质，故容易出现营养不良[19-20]。而本研究中CRP异常组ALB水平明显低于CRP正常组（P<0.05），这表明了炎症更加剧了老年透析患者营养不良的发生。

总之，老年尿毒症血液透析患者更容易发生炎症反应，透析龄可能是导致老年血液透析患者炎症反应的重要原因，炎症反应在老年尿毒症血液透析患者贫血和营养不良中发挥重要作用。因此，定期监测老年尿毒症血液透析患者外周血CRP水平，减少透析相关炎症反应，对提高老年透析患者的治疗质量可能发挥重要作用。但如何减少透析相关炎症反应仍需要更进一步的研究。

参考文献

[1] Mitra S，Kharbanda K.Effects of Expanded Hemodialysis Therapy on Clinical Outcomes[J].Contrib Nephrol，2017，191：188-199.

[2] Aitken E，Jackson A，Kong C，et al.Renal function，uraemia and early arteriovenous fistula failure[J].BMC Nephrol，2014，15：179.endprint

[3] Cotic J，Ferran M，Karisik J，et al.Oral health and systemic inflammatory， cardiac and nitroxid biomarkers in hemodialysis patients[J].Med Oral Patol Oral Cir Bucal，2017，22（4）：e432-e439.

[4] Kenneth Y，Dogra G，Boudville N C，et al.Increased inflammatory response in association with the initiation of hemodialysis compared with peritoneal dialysis in a prospective study of end-stage kidney disease patients[J].Perit Dial Int，2017.[Epub ahead of print]

[5] Khatib-Massalha E，Michelis R，Trabelcy B，et al.Free circulating active elastase， contributes to chronic inflammation in hemodialysis patients[J].Am J Physiol Renal Physiol，2017.[Epub ahead of print]

[6] Kurella M，Covinsky K E，Collins A J，et al.Octogenarians and nonagenarians starting dialysis in the United States[J].Ann Intern Med，2007，146（3）：177-183.

[7] Rohrig G，Polidori M C，Rascher K，et al.Burden of multimorbidity and outcome in ambulatory geriatric hemodialysis patients：Report from the QiN registry in Germany[J].Z Gerontol Geriatr，2016.[Epub ahead of print]

[8] Caglar K，Hakim R M，Ikizler T A.Approaches to the reversal of malnutrition， inflammation， and atherosclerosis in end-stage renal disease[J].Nutr Rev，2002，60（11）：378-387.

[9] Dhingra R，Gona P，Nam B H，et al.C-Reactive Protein，Inflammatory Conditions and Cardiovascular Disease Risk[J].Am J Med，2007，120（12）：1054-1062.

[10] Massaro K S R，Macedo R，Shikanai-Yasuda M A，et al.

Comparison between inflammatory biomarkers procalcitonin，IL-6 and C-reactive protein for infection diagnosis and fever evolution in neutropenic patients， submitted to hematopoietic stem cell transplantation[J].Crit Care，2013，17（Suppl 4）：P27.

[11] Eleftheriadis T，Kartsios C，Yiannaki E，et al.Chronic inflammation and T cell zeta-chain downregulation in hemodialysis patients[J].Am J Nephrol，2008，28（1）：152-157.

[12] Oleskowska-Florek W，Polubinska A，Baum E，et al.

Hemodialysis-induced changes in the blood composition affect function of the endothelium[J].Hemodial Int，2014，18（3）：650-656.

[13] Kirmizis D，Papagianni A，Efstratiadis G，et al.Impact of inflammation on anti-oxidative effects of vitamin E-coated membrane dialyzer in patients on chronic hemodialysis[J].Hemodial Int，2014，18（4）：751-757.

[14] Chen H C，Lin H C，Chen H H，et al.Innovative strategy with potential to increase hemodialysis efficiency and safety[J].Sci Rep，2014，4：4425.

[15] Di Iorio B，Di Micco L，Bruzzese D，et al.Ultrapure dialysis water obtained with additional ultrafilter may reduce inflammation in patients on hemodialysis[J].J Nephrol，2017.[Epub ahead of print]

[16] Chawla L S，Krishnan M.Causes and consequences of inflammation on anemia management in hemodialysis patients[J].Hemodial Int，2009，13（2）：222-234.

[17] Guidi G C，Lechi Santonastaso C.Advancements in anemias related to chronic conditions[J].Clin Chem Lab Med，2010，48（9）：1217-1226.

[18] Slattery E，Patchett S.Albumin as a marker of nutrition：a common pitfall[J].Ann Surg，2011，254（4）：667-668.

[19] Canaud B，Tong L，Tentori F，et al.Clinical practices and outcomes in elderly hemodialysis patients：results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study（DOPPS）[J].Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（7）：1651-1662.

[20] Lee S W，Lee A，Yu M Y，et al.Is Frailty a Modifiable Risk Factor of Future Adverse Outcomes in Elderly Patients with Incident End-Stage Renal Disease[J].J Korean Med Sci，2017，32（11）：1800-1806.

（收稿日期：2017-11-08） （本文編辑：程旭然）endprint