中国养老服务医养结合模式的制度设计和政策建议

郭丽君 鲍 勇 黄春玉 张 瑾

(上海健康医学院护理与管理学院，上海 201318)

2016年底我国60岁以上人口已达到2.3亿人，占人口总量的16.7%；失能老年人数达到4 063万人，占老年人口的18.3%〔1〕。面对人口老龄化的加速发展，我国失能、患病老人的医疗问题和养老问题逐渐加剧。为应对老龄化带来的一系列养老难题，国外发达国家通过整合医疗资源和养老资源，实现社会资源最优化配置，为老人提供综合性、持续性的医养结合服务〔2〕。医养结合养老服务模式是对养老服务模式的延伸，是人们对养老服务内容之间关系的重新思考〔3〕。医养结合养老服务内容主要涵盖基本的生活护理服务、医疗保健服务及精神文化服务三方面〔4〕。医养结合管理机制主要包括医养结合服务提供机构的行业准入机制、监管机制、协同机制、评价机制，管理方式、规范制度、服务标准、人员标准、法律法规及相关促进发展的扶植政策〔5〕。医养结合养老服务模式既有别于医院，又有别于养老院，但兼顾两者优势的现代养老服务模式。医养结合可以视为“整合医疗”(Integrated Care)的一个分支概念〔6〕。医养结合养老服务模式对解决日益突出的失能、半失能、高龄老人的照料、护理和医疗问题具有重要意义，彰显了健康老龄化和积极老龄化的可持续养老之路〔7〕。

1 医养结合养老服务内容中存在的问题

医养结合应以老人需求变化为核心，并界定出“医”与“养”的服务边界，明确养老照护和医疗护理的服务项目。但目前的服务内容无法满足老年人的多样化需求。

1.1医养服务边界界定不清，服务模式雷同化 养老机构内设的医务室的主要功能首先是提供生活照护，其次才是提供指导用药等简单的治疗服务，而社区卫生服务中心提供的预防、保健、治疗、康复等专业服务目前还无法在养老机构内设的医务室中实现；设有转诊绿色通道的养老机构，更注重对慢病老人提供治疗性服务，而属于全科医生职责范围的健康促进、健康传播及行为生活方式矫正等服务内容提供的并不充分；三级医院内设的养老机构能提供优质的医疗服务，但养老机构擅长提供的精神卫生、社会活动和社会交往等服务项目往往被忽略〔8〕。

1.2接收的服务对象定位不明确，服务内容单一 公办福利养老机构定位不明确。在现有的公办福利养老机构入住群体中，多为自理老人，而急切需要入住公办福利养老机构的失能老人多被排挤在机构之外。虽然目前有的养老院或护理院可以接受失能老人，但由于其硬件设备不过关、基础条件差、服务人员素质不高、收费标准不合理等原因，造成了养老市场结构性失衡。与此同时，由于我国养老服务发展的重心还在于提高服务资源总量，进而未建立全国统一的养老照护需求评估体系，未制定全国统一的梯度服务序列，导致养老服务体系提供的服务种类单一，服务项目雷同，服务形式固化，服务层级尚低，难以形成梯度型养老服务供给序列〔9〕。

1.3医养结合养老服务市场未细分，缺乏机构间转诊渠道 伴随着老年人群身心功能不断变化，所需的生活照料与医疗卫生服务需求也不断变化。要依据医养结合养老机构制定的评估体系及梯度服务序列，科学、系统评估老年人群的各种需求，逐级提供配套服务。要依据疾病发生发展的不同阶段选择不同的服务场所和服务方式，即在居家、社区、护理院、养老院、医院等多层次医养结合服务体系中建立互联、互通的服务网络，以保证各种服务措施、服务指标、补贴标准等政策有效落实〔8〕。

1.4忽视失能老人养老服务内容需求的特殊性 目前我国大多数的养老机构忽视失能老人在养老服务需求方面的特殊性，养老机构提供的服务内容、环境设施等方面仅能满足大多数自理老年人养老，导致迫切需要公立机构养老的失能老人不能享受到国家福利政策提供的各项福利待遇，造成失能老人最需要的医疗护理等高层次的需求丧失〔9〕。

2 医养结合养老服务管理机制中存在的问题

2.1医养结合的成本核算系统尚未建立 有研究显示，由于我国养老机构发展能力较差，导致了经营负债或盈利微薄〔10〕。经济因素是影响老年人群入住医养结合养老机构的最关键因素〔11～13〕。在现有的2.3亿老年人口中，不是所有的老年人都需要政府提供养老，彻底调查各个省究竟有多少人需要居家养老、社区养老及机构养老是非常重要的。此外，目前我国还没有摸清高龄、失能、患病、低收入人群的城乡医疗救助基金、基本养老基金、基本医疗基金、工伤保险基金缴费等情况，也没有理清诸如来源于卫生部门的应用于社区预防保健的经费，来源于医保部门的使用于支付医疗机构和家庭病床的老年人医疗项目经费，来源于民政和老龄部门的用于机构养老和居家养老服务的补贴费用。更没有制定出合理的医养结合型养老机构的付费标准及护理等级。

2.2医养结合支付保障体系尚未建立 医保定点和医保额度在医养结合养老机构发展进程中会起到关键性作用。而目前我国在养老服务事业中，缺少医疗报销体系，即现存大多数养老机构不是医保定点，医疗费用不能进行报销。即使是医保定点单位，其医保额度又很低，使真正需要医疗资源的老人享受不到医疗资源〔14〕。国际经验表明，财政不应当成为老年人群入住养老机构费用承担的主体，医保资金来源应涵盖社会中介组织、志愿者团队、非营利性组织、社会捐赠等资金，它们均可作为养老资金的重要来源，从而促进医养结合养老机构健康有序发展〔15〕。

2.3医养结合行业标准与法律制度不健全 通过医养结合的顶层设计，才能实现医疗与养老两大资源高效融合〔6〕。有研究显示，目前我国医疗与养老两大系统中，对老年人的分类标准不统一，使得老年人在医疗和养老两大系统之间转接不顺畅，也直接影响医养结合养老机构服务对象和服务内容的不确定，时常出现有些老年人群过度接受护理服务、有些老年人群接受的护理服务又不足〔14〕，这些不合理现象都严重制约了医养结合养老服务模式的快速发展。

2.4医养结合监管标准不够细化

2.4.1监管标准不够明确、针对性差 医养结合养老服务模式在实际运行过程中，经常会遇到监管标准不具体、不明确、不全面，未能完全覆盖等问题。诸如在养老机构内设的医疗资源中，目前存在着医务室、护理站、卫生所、保健站等多种形式，而我国目前印发的《养老机构医务室基本标准(试行)》和《养老机构护理站基本标准(试行)》中，只有针对医务室、护理站的设置标准，没有出台针对卫生所、保健站的设置标准。在医疗机构内设的养老资源中，《护理院基本标准(2011版)》对护理院的设置和监管做出明确规定，《医疗机构基本标准(试行)》对参与医养结合的医院如何监管也做出了翔实规定，但并未有针对老年科专业的基本设置与监管标准。因此，针对医养结合养老服务模式，现有法规并不能完全覆盖，从而阻碍医养结合养老模式的健康发展〔16〕。

2.4.2多部门监管职能交叉 医养结合型养老模式涉及卫生行政部门、民政部门、老龄委及医保部门等，在医养结合养老模式运行中，常出现监督标准不一致、相同监管重复进行、监管不到位、重要监管遗漏等问题〔16〕。

2.5医养结合信息网络服务平台不健全 美国〔17，18〕、荷兰〔6〕等国的养老设施在老人入院之初会通过信息网络系统和智能化监测设备对老人的身体状况作出评估、监控及定位行为轨迹，更便于护理人员在工作站上对每一个老人进行把控。而我国老年服务信息网络建设滞后，政府不掌握，机构不掌握，社会不掌握，由于信息渠道不畅通，养老机构要花大量的人力物力财力去找服务对象，而不是去提升服务，养老机构不得不赔钱。

2.6医疗照护人员总量严重不够，社会认可度差 养老产业人才按照国际养老服务发展趋势可分为生活照顾人才、医疗护理人才、生活服务人才、机构管理人才、教育培养人才等五个大类。不同种类的人才，面对不同的养老产业需求，提供不同的养老服务，需要不同的专业知识。养老产业人才培养需要针对特定人才种类设置培养计划，既要保证其业务素质，也要强调其思想素质。据民政部2013年底的统计数据显示，我国各类养老服务人员共约100万，经过专业技能培训者仅30万左右，其中获得职业资格的仅有5万人〔19〕。我国养老机构中具备医生或护士资格的普通医生和护士数量仍占比较少，而且绝大多数都是退休返聘人员。具备老年医学和老年护理专业教育经历的医生和护士几乎没有，医养结合型养老机构存在着养老医护人员不足的问题，缺乏老年医疗保健常识、康复技能及心理调适能力〔15〕，明显不能满足健康老龄化社会发展的实际需求〔20〕。医养结合人才供给总量严重不足，整体素质偏低。此外，当前医养结合养老机构的医护人员和护工人员的工资待遇普遍较低，社会认可度差，导致人员流失率居高不下。薪酬问题已成为制约养老行业从业人员职业素养和从业稳定性的重要因素〔13〕。

2.7医养结合服务部门间壁垒尚未打破，机构管理碎片化 在我国既定的养老机构管理中，民政部、老龄委、卫计委及社保部等均会介入到医养结合型养老机构管理中，且这四条主线呈分立状态。这就决定了医养结合养老服务模式在制度、管理、行业、财务、资源等方面分别受制于不同的机制影响，增加了各部门落实各种扶持政策的难度，政策协同不足，资源融合不够，服务体系之间缺乏有效衔接。国外主要通过整合性照料政策解决上述现实问题〔8〕。

3 医养结合养老服务内容的制度设计和政策建议

破除制约医养结合养老服务模式发展的政策障碍，以适度普惠、多元共担、降成本、补短板、提质量为原则，构建适合我国国情的医养结合养老服务新体系：

3.1建立层次分明、种类适度、上下贯通的服务体系，推动医养结合养老服务细化 我国可以借鉴日本的经验，设立服务收费低、服务难度小的老人医院或老人保健康复中心，以改善我国老人专科医院不足的局面〔21〕。既可以减轻各个家庭的经济负担，也培养了高龄老人自立自强的精神和能力，实现从消极就医到积极预防保健的过度。依托政府和社会力量，合理配置护理型、助养型、居养型机构比例，并通过不同机构间的衔接与合作形成梯度转诊服务模式，推动养老服务的细化，以满足老年人医疗和护理的多样化需求。

3.2建立分段养老、按收入付费、体现公益性与福利性，构建多元化、特色化、专业化、规范化的医养结合养老服务体系 国际经验表明，老年人入住养老机构费用应受到政府、社会中介、非营利性组织、志愿团队、社会捐赠等资金帮助，应加大资金投入，完善社会保障，加大政策扶持力度，以解决失能老人的养老困难。

3.2.1分阶段养老，提供特色养老 针对60～70岁老人组，70～80岁老人组，80岁以上老人组的具体情况，结合老年人意愿，将老年人按年龄、身心功能状态及家庭条件划分不同等级，一级居家养老、二级居家/社区养老、三级养老机构养老。在政府保基本、兜底线的基础上，充分发挥市场主体作用，更好地满足多层次、多样化需求。

3.2.2制定按收入付费的医养结合模式 养老问题的主要矛盾之一是历史上的收入分配不公引起的。在中国2.3亿的老年人里面真正能够有一定保障的，主要是机关和事业单位的公务人员，大概2 000万左右，具备一定的购买能力。其次是企业退休职工，到去年为止全国平均工资为2 300元，最高的北京能达到3 650元。再是象征性的保障，农村和城市原来没有工作的每月100元钱。对经济困难的老年人，制定按收入多少的收费标准，重点解决失能、患病、高龄、低收入者的养老问题是当务之急。

3.2.3依据老年照护需求评估体系，制定梯度服务序列 荷兰、日本等发达国家通过构建养老服务梯度序列形成可持续发展的医养结合养老服务模式值得借鉴。服务梯度序列的形成需要依靠一套完整的老年照护需求评估体系的构建与运转〔8〕。日本以厚生省的标准为基础，将照顾服务分为7个等级，不同等级享受不同的保险金支持，并开发专门的介护操作规范和训练〔22〕。他们依据目标市场需求确定设立不同类型模式的养老机构，设定相应的服务产品和管理架构。一般将养老市场细分为居家护理、失能老人日托中心、康复中心、护理宾馆、智障老人住宅、高端私立养老院、适老性住宅、传统护理院八种类型。上述八种类型的老年照护体系基本覆盖了各层次所需照护的养老人群，并形成了服务重点不同的序列梯度以供选择〔8〕。

我国应组建由民政、卫生、社保及老龄委等相关部门组成的国家健康照护管理委员会，并制定国家层面的老年照护需求评估体系，对老人健康需求进行系统评估，对养老群体进行细分，可将老人依次分为自理老人、半自理老人、半失能老人、完全失能老人、失智老人、植物人、临终关怀老人等。再以需求为核心构建养老服务项目与内容的梯度序列政策，进而构建多层次与递进性的专业化服务序列，并形成居家、社区、机构等医疗服务安排〔23〕。

4 医养结合养老服务机制的制度设计和政策建议

4.1建立医养结合成本核算系统、支付保障体系，整合“碎片化”的社会保障制度 为破解我国失能高龄老人养老难题，应及时整合配置到民政部门、老龄部门、卫生部门及医保部门等各职能部门的相应资金。这些资金被分别用于机构养老和居家养老服务的补贴发放、社区的预防保健、医疗机构和家庭病床的老年人医疗项目等。核算各级医院的各级护理每日成本，摸清失能高龄老人的城乡医疗救助基金、基本养老基金、基本医疗基金、工伤保险基金缴费等情况，制定合理的医养结合型养老机构的付费标准及养老补贴金发放标准，建立相对集中、统一和独立的老年人长期照护服务支付体系，为制定长期护理制度打下基础〔12〕。

4.2建立医养结合监管机制、行业标准，健全法律法规 法律是保障医养结合模式健康有序发展的前提，应尽快制定诸如老年长期照护保险法等的医养结合养老服务相关法律法规。合理配置医养结合养老服务机构，对建筑规模、设备设施、人员配备、资格认证、准入与退出机制、常规管理、经营范围等方面进行规范化监管。设立功能完善、分类齐全的医养结合养老服务业管理架构，针对服务内容、服务对象、服务项目、收费标准和管理原则、管理流程、管理效果等制定统一的行业标准，使得老年人在消费养老产品和服务时合法利益得到法律的维护。建立质量监管体系(服务技能、服务质量、仪器设备、卫生标准、护理标准、康复标准、老年人满意度、设备设施利用度、宜居环境等监管程序)，根据评估结果，奖励执行养老好的机构。

4.3建立医养结合评估机制，搭建服务质量信息共享与社会评估平台 利用移动互联网、物联网和云计算、大数据等现代化信息技术，依托城乡公共卫生服务信息平台和应急救援服务系统，以高龄、失能、患病、低收入老年人为重点，开发居家、社区及机构养老服务一体化的智能服务信息系统、APP终端、微信公众号等，为有需求的社会单位提供养老服务信息、养老政策指导等，为养老服务业发展提供有效支撑，方便养老服务机构和社会组织向居家老年人提供助餐、助洁、助行、助浴、助医、日间照料等服务。实施“互联网+医养结合养老服务工程”，实现远程提醒和控制、自动报警和处置、动态监测和记录等功能。

建立社会评估平台，按照有服务、有监督、有考评的要求，形成跨部门合作的质量监控机制，进行全过程全流程的服务质量监督；建立退出机制，对落地后3个月内不开展服务、转让转包服务或经评估服务质量不达标、内部管理不规范、服务对象不满意的养老专业化服务组织，予以退出；为确保评估的科学性和权威性，探索第三方评估机制。

4.4建立医养结合养老人才储备机制，制定与劳动付出相符的薪酬体系，充分调动服务主体参与的积极性 养老护理人员培训是实现养老服务规范化、专业化、职业化的一项基础性工作，是提高养老服务质量和水平的有效途径。目前，一些地方政府针对养老护理员培训出台了不同程度的补贴政策。各级政府要尽快建立养老服务人才培养体系。应加快制定医养结合服务发展中长期计划，完善养老护理专业人才培养的投入与保障制度；完善养老服务相关的学历教育和职业培训体系，鼓励和引导中高等学校设置老年照护、老年医学及老年事业管理等专业。实施医养结合的养老人才培养工程。实施“四师联动”培养，逐渐进行健康管理师、心理咨询师、公共营养师、临床康复师的培养；鼓励社会服务专业、全科专业及护士专业毕业生到养老服务相关机构从事养老服务工作；加快建立养老服务持证上岗和养老从业人员资格鉴定制度及考核制度；对持有相应等级护理员证书的老人入住养老机构实施优惠政策；开拓养老服务专业人才的选任渠道，吸纳农村剩余劳动力、城镇就业困难人群从事养老服务业，按规定给予职业培训补助；各级社保部门要加强对养老从业人员的培训、考核、评估及管理工作，实施持证上岗和等级待遇挂钩政策，不断提升养老从业人员工作积极性；要建立健全养老从业人员的薪酬保障制度，使其在社会保险、劳动保护等方面获得平等的社会待遇，切实提高养老从业人才的工作待遇和社会地位，让全社会认同养老服务工作。建立专项发展基金，从立法、政策、财政、管理等方面推动养老服务人才全面发展〔24〕。

4.5成立国家健康照护管理委员会，捋顺多头管理，避免各种道德风险出现 在19世纪初期，瑞典就成立了国家健康照护管理委员会，为家庭照护、社区养老及机构养老提供高质量的服务〔3〕。我国应由卫生、民政、社保及老龄委等部门牵头，联合成立国家健康照护管理委员会，并由卫生、社保、民政和老龄委等部门选举医养结合健康照护管理委员会的主要成员。明确医养结合健康照护管理委员会的主要任务是针对医养结合养老领域，捋顺多头管理机制，加强各部门的横向联系，明确各部门职责，权责分工明确，避免各种道德风险出现。

5 参考文献

1新华网.民政部发布《2016年社会服务发展统计公报(2017-08-03)》〔EB/OL〕.http：//news.xinhuanet.com/politics/2017-08/03/c_129672055.htm.

2吴静雅，宗 莲，吴 丹，等.“健康老龄化”背景下“老有所医”的国际经验及启示〔J〕.中国卫生事业管理，2015；11：873-5.

3王 菲.老年人入住“医养结合”机构养老意愿影响因素的实证研究-以石家庄为例〔D〕.石家庄：河北经贸大学，2016.

4景思霞.重庆市巴南区“医养结合”养老模式与路径研究〔D〕.重庆：重庆医科大学，2014.

5黄佳豪，孟 昉.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策〔J〕.中国卫生政策研究，2014；7(6)：63-8.

6杨艳梅.医养结合型养老设施建筑设计策略研究-以成都地区为例〔D〕.成都：西南交通大学，2015.

7邓 诺.健康老龄化背景下江苏省部分地区“医养结合”养老模式研究〔D〕.南京：南京医科大学，2016.

8张晓杰.医养结合养老创新的逻辑、瓶颈与政策选择〔J〕.西北人口，2016；1(67)：104-11.

9杨贞贞.医养结合的社会养老服务筹资模式构建与实证研究〔D〕.杭州：浙江大学，2014.

10穆光宗.我国机构养老发展的困境与对策〔J〕.华中师范大学学报，2012；51(2)：31-8.

11周 宇.养老机构发展呼唤创新-基于北京市海淀区养老机构的调研〔J〕.技术经济与管理研究，2010；(5)：115-8.

12黄佳豪.城区空巢老人的养老需求调查与思考〔J〕.理论探索，2013；(3)：101-4.

13赵晓芳.健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究〔J〕.兰州学刊，2014；(9)：129-36.

14陈俊锋，王 硕.城市“医养结合”型养老存在的问题及其解决途径——以合肥市为例〔J〕.城市问题，2016；(6)：92-7.

15刘 巍.医养结合机构养老服务满意度研究〔D〕.哈尔滨：哈尔滨工业大学，2016.

16吕鹏飞，陈晓玲，周宏东，等.上海市医养结合养老模式卫生监督困境及对策〔J〕.医学与社会，2016；29(2)：71-3.

17Tang WT，Hu CM，Hsu CY.A mobile phone based homecare management system on the cloud〔C〕.Melbourne:International Conference on Biomedical Engineering and Informatics，2010.

18Maglogiannis I，Doukas C.Intelligent health monitoring based on pervasive technologies and cloud computing〔J〕.Int J Artif Intell Tools，2014；23(3)：2676-87.

19东方网.推进医养结合，有尊严地养老(2015-3-6)〔2017-3-10〕〔EB/OL〕.http：//news.xinhuanet.com/politics/2017-08/03/c_129672055.htm

20周国明.宁波市医养结合养老服务发展政策路径研究〔J〕.中国农村卫生事业管理，2014；34(11)：1316-9.

21秦 岭，张秋秋.借鉴日本老年福利制度提高中国老年福利水平〔J〕.日本研究，2002；(3)：84-9.

22金太顺.日本老年保险制度的借鉴研究〔D〕.长春：东北师范大学，2013.

23林 卡，朱 浩.应对老龄化社会的挑战：中国养老服务政策目标定位的演化〔J〕.山东社会科学，2014；(2)：66-70.

24郑昕媛.养老服务从业人员职业困境及激励措施研究〔J〕.丝绸之路，2017；(4)：79-80.